最高支付限额

　　符合统筹基金范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万元。

　　→门急诊待遇

　　1.急诊报销标准：

　　因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由(须含治疗费收费项目的)统筹基金按70%比例报销。

　　2.门诊统筹报销标准：

　　参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。

　　门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%，退休人员为65%，其中⼀般诊察费用每次支付比例为80%。

　　→住院待遇

　　1.定点医疗机构住院治疗：

　　注：1.统筹基⾦报销⽐例不包括⼄类药品、⼄类诊疗项⽬和医疗服务设施项⽬先⾏⾃付部分及丙类药品、丙类诊疗项⽬和医疗服务设施项⽬⾃费部分。

　　2.统筹基⾦起付标准指住院时在启动统筹基⾦前，必须由个⼈⽀付的住院医疗费⽤⾦额（不含⾃费和⼄类药品及特殊检查、特殊治疗的个⼈先⾏⽀付⽐例的费⽤）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、艾滋病不设⽴统筹基⾦起付标准；恶性肿瘤患者在⼀个⾃然年度内多次住院，每年只需交纳⾸次住院的统筹基⾦起付标准。

　　2.因急诊抢救在⾮定点医疗机构住院治疗：

　　参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，必须在5个工作日内到医疗保险经办机构补办审批手续，待病情稳定后，应当转入定点医疗机构治疗。在非定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保人员垫付，治疗终结后由用人单位持医疗费收据到医疗保险经办机构审核，按照规定比例报销。

　　有条件的企、事业单位可以建立补充医疗保险，参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、门（急）诊抢救费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例⾃付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用。

　　补充医疗保险补偿⽐例：

　　参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分，由个人账户直接结算。

　　参保人员在定点医疗机构就医，按照规定比例报销的住院费用、规定范围内疾病门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费，由医保统筹基金支付。

　　参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，5个工作日内到医疗保险经办机构补办审批手续。待病情稳定后，应当转入定点医疗机构治疗

　　在非定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保人员垫付，治疗终结后由用人单位持医疗费收据到医疗保险经办机构审核，按照规定比例报销。

　　根据沈人社发（2011）144号《关于建立城镇职工补充医疗保险的通知》规定：参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转住院期间及急诊抢救死亡的门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按比例自付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用，由职工补充医疗保险分段给予二次补偿。                     

　　参保人员在定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构结算，不需再单独办理报销手续。

　　可以。2022年4月13日起，沈阳职工医疗保险个人账户余额可以为参保家庭成员支付门诊医疗费用。

　　（1）使用方式：参保人员可以通过沈阳智慧医保APP授权绑定家庭成员，绑定成功后，家庭成员在医保定点医院门诊(包括普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹等所有门诊医疗类别)就医时发生的由个人负担的医疗费用，无个人账户或个人账户余额为零的可使用共济人员医保卡内余额;个人账户有余额的，优先使用本人医保卡内的余额后，不足部分可以使用共济人员医保卡内余额。

　　（2）办理途径：登录沈阳智慧医保APP后，在首页可以看到“家庭共济”字样，点击“家庭共济”进入后，可以看到“共济账户绑定”和“共济账户授权记录查询”字样，点击“共济账户绑定”，按操作流程绑定和解除绑定家庭成员;点击“共济账户授权记录查询”，可以查询已绑定的家庭成员信息。

　　参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额补充医疗保险范围，不执行大额医疗补助保险政策。

　　参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种的普通门诊就医，符合城镇职工基本医疗保险支付范围的，按规定标准给予支付。

　　城镇职工基本医疗保险参保人员(含灵活就业人员)门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更。

　　未参加过职工基本医疗保险，首次以灵活就业身份参加沈阳市职工基本医疗保险，设置3个月待遇等待期，即办理参保登记并连续缴费3个月（中断3个月以内补缴后视同连续缴费）后享受医疗保险待遇。

　　灵活就业参保人员达到退休年龄时，累计缴费已达到沈阳市职工基本医疗保险最低缴费年限及实际缴费年限规定，办理医疗保险退休手续后，次月起享受退休人员医保待遇，其中个人账户划入自达到退休年龄次月起计算。

　　灵活就业参保人员在达到退休年龄时，累计缴费如果未达到沈阳市职工基本医疗保险最低缴费年限及实际缴费年限规定的，可采取以下两种方式办理，次月起享受退休人员医保待遇并划拨个人账户：

　　（1）一次性缴清。

　　（2）继续按月缴费。缴费期间享受在职职工医保待遇；待达到基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后办理医疗保险退休手续。

　　最高支付限额：

　　参保人员发生的门诊及住院等医疗费用，符合统筹基金支付范围的，年度最高支付限额为15万元。

　　→门、急诊待遇

　　1.急诊报销标准：

　　因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由统筹基金按60％比例报销。

　　2.门诊统筹报销标准：

　　参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构，在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%。

　　→住院待遇

　　1.定点医疗机构住院治疗

　　2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗：

　　参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的，统筹基金起付标准1200元，支付比例为60%。

　　在参保年度内，在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保障范围的医疗费用，年累计达到我市居民大病保险起付标准以上部分，均按照个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进⾏支付，不设封顶线。

　　超过起付标准以上5万元（含5万元）以下的支付比例为60%，5-10万元（含10万元）的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%。

　　其他超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后发生的基本医疗保险门诊规定病种、中医优势病种等医疗费用，由大病保险基金支付，按照基本医疗保险相关政策执⾏。

　　在校学生及非在校未成年人因患白血病（含放化疗及⼲细胞移植）、先天性心脏病（含手术治疗）、再生障碍性贫⾎、血友病（包含各种常规治疗）、脑瘫（仅限于手术治疗）、先天性耳聋（仅限于人造耳窝植⼊术）六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人⾃付的医疗费用，不设立居民大病保险起付标准，居民大病保险支付比例为90%。

　　由参保人员个人支付的医疗费用，由个人直接与定点医疗机构结算。

　　由统筹基金支付的医疗费用,由医保经办机构按照有关规定与各定点医疗机构进行拨付。

　　1.参保人员因患急危重症抢救在120急救车上紧急救治的符合基本医保政策支付范围的医疗费用，先由个人垫付，救治终结后由参保人员或代办人员携带相关材料到市急救中心及其外设机构结算。

　　2.在定点医疗机构门(急)诊抢救符合基本医保政策支付范围的医疗费用,先由个人垫付，救治终结后由参保人员或代办人员携带相关材料到救治的定点医疗机构结算。

　　3.在非定点医疗机构门(急)诊抢救符合基本医保政策支付范围的医疗费用,先由个人垫付，救治终结后由参保人员或代办人员携带相关材料到医保经办机构审核结算。

　　在校学生为260元，其中低保边缘家庭成员为104元；非在校未成年人、成年居民为450元，其中低保边缘家庭成员为180元。

　　低保对象、特困供养人员、孤儿、优抚对象、重残人员（二级及以上）、纳入监测范围的贫困人口等特殊人群个人不缴费，由财政全额补助。

　　缴费人可按照《关于新增全省灵活就业人员及城乡居民缴费人缴费渠道的通告》，选择使用辽宁省税务局“掌上办”缴费渠道、政府政务服务平台辽事通APP、各委托代征银行（金融机构）缴费渠道、办税服务厅缴纳城乡居民基本医疗保险费款。

　　居民参保后，可以享受急诊抢救、门诊统筹、居民高血压糖尿病门诊用药保障、门诊慢特病和住院保障待遇。同时，可以享受居民大病保险待遇，不需要个人缴费，只要政策范围内自付费用超过起付线，就能享受报销，大病保险不设封顶线。

　　居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更，下一个自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。

　　参保人员因常见病、多发病的普通门（急）诊和意外伤害门诊就医，符合基本医疗保险支付范围的药费、诊疗费、处置费、常规检查费均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。

　　按照异地居住时间周期，将异地就医参保人员划分为两大类别。

　　1. 异地长期居住人员：原异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,以上人员须满足在备案地住满6个月的条件；我市参保各类全日制本专科生、研究生（以下简称：参保大学生）纳入异地长期居住人员类别。

　　2. 临时外出人员：指除上述情况外，各类临时在异地就医的人员（含原异地转诊、探亲人员）。

　　→未办理异地就医备案的参保人

　　1. 异地长期居住人员异地就医时，以信用承诺为前提，自助开通异地就医直接结算服务或办理备案异地就医备案办理：

　　（1）线上渠道：参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序办理跨省异地就医备案，或使用沈阳智慧医保APP、沈阳政务服务APP、辽事通APP、盛事通APP，线上办理跨省及省内异地就医备案。

　　（2）线下渠道：可到医保中心各区服务窗口或自助一体机进行办理。

　　2. 补办异地就医备案：

　　允许补办异地就医备案，参保人员异地住院就医，出院结算前补办备案成功的，本次住院费用可以直接结算。

　　→已办理异地就医备案的参保人，可享受以下待遇

　　1. 长期居外住院直接结算待遇（按备案地不同，待遇不同）：

　　（1）备案到除北京、上海以外异地城市的，即时开通备案地、参保地双向同等住院待遇。备案地就医支付比例按照沈阳市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

　　（2）备案地为北京市、上海市的，即时开通备案地同等住院待遇。需提供异地长期居住要件，给予保留沈阳市定点医疗机构住院就医本地医保待遇，否则，将沈阳市定点医疗机构住院就医报销比例（包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例）下调10个百分点。

　　2. 异地长期居住人员在备案地发生的急危重病门（急）诊抢救医疗费用：

　　按照沈阳市急危重症门（急）诊抢救报销比例（职工医保按统筹基金70％比例报销，居民医保由统筹基金按60％比例报销）执行；在备案地发生的急危重病住院费用，基本医疗保险待遇按照沈阳市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

　　3. 异地门诊统筹联网直接结算待遇：

　　（1）城镇职工：异地长期居住人员在备案地就医时免申即享门诊统筹联网直接结算服务，可在备案地⼀级及以上定点医疗机构享受门诊统筹待遇，同时保留我市门诊统筹就医待遇；

　　（2）城乡居民：异地长期居住人员在备案地就医时免申即享门诊统筹联网直接结算服务，可在备案地⼀级及以上定点医疗机构享受门诊统筹待遇，同时保留我市门诊统筹就医待遇。

　　→无需办理备案，免申即享自动开通直接结算服务，享受以下待遇

　　1. 临时外出住院直接结算待遇

　　基本医疗保险统筹基金，以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调至2.5倍，报销比例下调10个百分点。

　　职工大额医疗保险按我市基本医疗保险统筹基金待遇标准执行；补充险按原政策不变。

　　居民大病医疗保险补偿比例较本地就医降10个百分点。

　　2. 临时外出人员（含异地长期居住人员在备案地以外）发生的急危重病门（急）诊抢救医疗费用按照沈阳市急危重症门（急）诊抢救报销比例（包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例）下调10个百分点；上述情况发生的急危重病住院费用，基本医疗保险统筹基金以沈阳市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调2倍，报销比例不变；职工大额医疗保险、居民大病医疗保险补偿比例，按照沈阳市标准执行，起付标准不享受减免待遇。

　　异地就医的医疗费用，在就医地异地联网定点医疗机构 完成医保结算的为直接结算，参保人员垫付资金通过线上或线下途径由参保地完成医保结算的为手工报销。

　　异地就医直接结算，执行就医地支付范围（包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，下同）及有关规定。

　　异地就医手工报销，执行参保地支付范围及有关规定；待遇标准、医保定点等报销政策均执行参保地规定。

　　【办理材料】 1.收费票据（加盖就诊医院财务主管部门印章或财务专用章，且未取得其他基本医疗保障待遇）。 2.费用清单（住院费用清单需加盖医院印章）。 3.身份证件。本人办理须携带社会保障卡原件；代办人代办须携带患者本人社会保障卡、代办人有效的身份证原件。 4.病历材料。 （1）住院医疗费用：住院病历（加盖病案专用章或医院印章）； （2）急危重症门（急）诊抢救医疗费用：门（急）诊病历或抢救记录、留观病历。留观时间超过72小时的，就诊医院须注明原因； （3）门诊规定病种医疗费用：门诊病历或处方单，尿毒症血液透析患者需提供透析记录单； （4）异地使用37种特殊抗肿瘤药品费用：住院费用中未联网报销的需提供住院病历，住院期间门诊或药店购药的需提供处方单，非住院期间用药的需提供门诊病历或处方单； （5）限制用药、特殊卫材等报销项目，需按要求另行提供材料。 5.其他情况需要的报销要件。 ⑴符合探亲规定的在职职工，须由所在单位提供享受法定探亲假的相关手续；⑵未成年人、精神类疾病等无行为能力的，由监护人办理，并提供户口本或出生证明或残疾证等监护材料；⑶患者本人已去世的，由继承人办理，并提供户口本或结婚证等继承人材料；⑷单位代办并申请将报销款项转入单位账号的，须填写单位代办承诺书和单位转账单；⑸意外伤害申请报销的，如无法根据病历判断是否应由第三人负担或工伤支付的，须由经办人书面承诺；⑹特殊情况需要行政、司法部门明确认定或裁定文书；⑺报销款项转到本人其他银行账户的，须提供银行卡复印件并注明开户行；⑻报销需要的其他材料。

　　沈阳市参保人员按需自行在线上进行异地就医备案后，可在异地就医医院持卡办理住院和结算等服务，不需返沈报销。

　　◆办理渠道

　　沈阳智慧医保APP。

　　◆具体功能

　　按照异地人员待遇特征分为“长期异地”“临时外出” 两种功能，并涵盖沈阳市异地就医各种情况，参保人员可根据自身情况对应使用，自助自行进行异地就医备案。

　　（1）参保人员或代办人携带相关材料到分中心窗口办理。

　　（2）窗口工作人员对相关材料审核，手续齐备的，出具《沈阳市基本医疗保险异地医疗费用报销受理回执单》。

　　（3）审核通过后，报销的医疗费用将于自归齐报销要件（包括根据有关规定需要由就医地经办机构回复的核查函证等）之日起，原则上不超过30个工作日转至参保人员已开通金融功能社会保障卡的银行账户中。

　　（4）异地住院和门诊慢特病的医疗费用可以通过沈阳智慧医保APP异地就医异地报销模块申请线上报销，线下邮寄报销材料。

　　自2023年1月1日起，我市将异地就医人员类别简化为“异地长期居住人员”、“临时外出人员”两类。异地长期居住人员指长期在我市以外工作、居住、生活的人员，包括原异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员；临时外出人员指除上述情况外，各类临时在异地就医的人员，包括原异地转诊、探亲人员。

　　异地长期居住人员需本人或监护人具有异地居住要件，未成年人投奔异地监护人的另需提供关系说明。异地居住要件是指户口或房产证或居住证，具有其中任意一种备案材料即可；未成年人是指我市参保身份为未成年人、中小学生的参保人员。

　　参保人员可通过线上或线下渠道办理备案。线上可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序办理跨省异地就医备案，或使用沈阳智慧医保APP、沈阳政务服务APP、辽事通、盛事通等办理跨省及省内异地就医备案；线下可到医保中心各区经办服务窗口进行办理。

　　临时外出的话，无需办理备案手续，自动开通直接结算业务，在海南联网医院可以持卡就医直接结算。长期居外需办理长期居住备案，需本人提供异地长期居住要件，本人房产证、户口簿、居住证，提供其中任意一种备案材料即可。长期居外备案到海南后，可双向享受同等住院待遇，临时外出，以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调至2.5倍，报销比例下调10个百分点。

　　沈阳市参保大学生在异地住院就医时，无需办理备案，免申即享自动开通直接结算服务。沈阳市参保各类全日制本专科生、研究生，均属于参保大学生。

　　参保人员异地就医自费入院或者按照临时外出人员免申即享办理入院的，如符合异地长期居住人员备案条件，可以在住院前、住院中、出院结算前进行补办异地长期居住人员备案，本次住院费用可以直接结算。

　　参保人员在异地定点医疗机构就医时，因结算网络系统、就诊凭证等故障原因未能直接结算的相关医疗费用，可以回参保地进行手工报销。

　　异地长期居住人员一次备案长期有效，没有就医次数限制。临时外出人员在异地住院就医，无需办理异地备案，免申即享自动开通直接结算服务。

　　不需要。根据异地就医政策，参保人员异地住院备案到统筹区即可。备案成功后，即可在备案统筹区内所有联网的异地定点医院就医。

　　可以。目前，沈阳市已先期开通了糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算服务，您父亲经认定的门诊慢特病病种恰好在此次开通的范围内，可以先办理异地长期居外备案，选定云南的一家开通门诊慢特病跨省直接结算定点医院，然后就可以持卡就医了。

　　长期居外备案，登记备案生效6个月后，才能取消备案或变更城市。取消或变更备案可以在沈阳智慧医保APP“长期异地”菜单下，使用 “异地长期居外备案查询/取消”功能办理；在医保中心及分中心业务经办窗口也可以取消和变更备案。

　　省内和跨省现在没有区别，均执行参保地的起付标准和报销比例，就医地的药品目录、诊疗项目和服务设施标准，异地就医管理办法都是执行就医地的。

附件1

门诊特殊病病种目录

附件2

部分病种费用保障范围（试行）

　　一、恶性肿瘤

　　恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗的保障范围都包括辅助治疗，放化疗的人员可以进行内分泌和镇痛治疗，内分泌治疗的人员可以进行镇痛治疗。

　　二、透析

　　1.血液透析：包括常规血液透析（HFHD和LFHD）、血液透析滤过（HDF）以及血液灌流（HP）。

　　2.腹膜透析：包括自动化腹膜透析、持续非卧床腹膜透析；腹膜透析更换外接短管及腹膜透析液等。

　　3.辅助治疗药品范围

　　（1）医保目录中限透析（或肾功能衰竭）患者使用的药品：XA12矿物质补充剂、钙磷代谢调节剂（降磷药等）及其他限于透析（或肾功能衰竭）的药品；

　　（2）医保目录中适用于透析（或肾功能衰竭）患者使用的药品：如XB03抗贫血药物、XB01AB肝素类药物、降钾药、维生素D及其类似物（骨化三醇等）、XC02抗高血压药等常规或必需药物。

　　4.诊疗项目

　　包括但不限于以下治疗透析（或肾功能衰竭）所需的医疗服务项目和常规检验项目：

　　（1）血液透析、腹膜透析；

　　（2）血尿常规、血糖、血脂、血尿酸、血电解质、肝功能和肾功能、甲状旁腺激素测定、铁指标（铁蛋白、血清铁等）、C反应蛋白、心电图、超声心动图；腹膜平衡实验以及透析相关临床监测等项目。

　　（3）传染病筛查，如肝炎病毒标记、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学指标等检验项目。

　　5.医用材料和一次性耗材：包括医保支付范围内可以单独收费的透析管路、蓝夹子、碘伏帽。

　　6.在参保地的定点医疗机构进行透析的，定点医院应根据患者病情每月至少提供一次门诊血液透析滤过，并逐步增加高通透析次数。原则上辅助用药及医用耗材费用应控制在每月透析总费用的合理范围（占比不超过25%）。未纳入透析费用保障范围的合规费用，可按规定纳入普通门诊统筹支付范围。

　　三、器官移植抗排异治疗

　　包括心、肝、肺、肾、骨髓等器官以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞等组织细胞移植的抗排异治疗。保障范围主要包括医保目录中限于器官移植后抗排异反应的药品和其他必需药品及常规检查化验项目。

　　（1）限于器官移植后抗排异反应的药品：包括但不限于XL04AA选择性免疫抑制剂、XL04AX其他免疫抑制剂等；

　　（2）其他必需药品：激素等；

　　（3）检查化验项目：环孢素血药浓度监测，FK506血药浓度监测，血常规、血糖、血脂、尿酸、凝血全项、血液分析、肾功、肝功、肝炎病毒、彩超、胸部X光片等。

　　附件来源：关于印发沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病管理办法的通知（沈医保发〔2023〕7号）

　　2023年10月27日拟新增门诊慢特病病种定点医疗机构公示

　　2023年8月30日拟新增门诊慢特病定点医疗机构名单

　　2023年7月18日拟新增门诊慢特病病种定点医疗机构公示　

　　2023年6月25日拟新增门诊慢特病病种定点医疗机构公示

　　患有门诊慢特病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件（社会保障卡或身份证）、与申报病种相关的近期病历及相关检查资料到指定医院进⾏申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中⼼登记备案给予门诊慢特病待遇。

　　1.统筹基金支付比例

　　特殊病中透析比例为92%；

　　恶性肿瘤（放化疗）、恶性肿瘤（内分泌治疗）、恶性肿瘤（镇痛治疗）、白血病（放化疗）、血友病轻型、血友病中型、血友病重型、器官移植术后抗排异治疗、严重精神障碍、耐药性结核病、丙型肝炎（基因1b型）、丙型肝炎（非基因1b型）、艾滋病统筹基金支付比例为85%；

　　其他病种比例为在职75%，退休85%。

　　2.大额报销比例

　　职工特病中透析比例为99%，其余病种95.5%；其他病种比例为在职90.5%，退休95.5%。

　　认定后享受门诊慢特病待遇：

　　患有门诊慢特病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件（社会保障卡或身份证）、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进⾏申报，经医院认定家审核合格后，由市医保中⼼登记备案给予门诊慢特病待遇。

　　1. 统筹基金支付比例：

　　艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病（放化疗）、严重精神障碍、血友病、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、癫痫（未成年人）、康复治疗（未成年人）统筹基金支付比例为80%。

　　其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构（含基层及未定级医疗机构）80％；二级医疗机构70％；三级及以上医疗机构60％。

　　2. 支付限额：

　　门诊慢特病Ⅰ类病种限额标准参考城乡居民门诊慢特病病种及待遇表，Ⅱ类病种限额标准为每季度650元。Ⅰ类各病种待遇、Ⅰ类和Ⅱ类病种待遇可兼得，参保人员按照病种限额标准结算，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。参保人员评定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的，限额标准为每季度750元。

　　具有糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗５种门诊慢特病待遇的参保人员，在异地已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医院，享受门诊慢特病异地就医联网直接结算待遇。其他病种及未联网结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。异地就医门诊慢特病待遇，按照我市就医待遇标准执⾏。其中，尿毒症透析治疗等定额管理病种，以我市人均月结算定额作为支付限额管理。

　　1. 职工医保参保人员符合《辽宁省门诊慢特病认定标准（试行）》的，经认定合格后，享受门诊特殊病待遇。待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。

　　文件依据：《关于完善全省门诊慢特病保障政策的通知》（辽医保发〔2023〕10号）

　　2.居民医保门诊慢特病种认定标准，按照全省统一的门诊慢特病认定标准执行。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对门诊慢特病患者待遇享受期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格，如需申办按照初检程序办理。

　　1.参加沈阳市城镇职工基本医疗保险、沈阳市灵活就业人员基本医疗保险，符合重症肌无力、多发性肌炎/皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合症、白塞氏病、血友病（轻型、中型、重型）、类风湿关节炎、严重精神障碍、恶性肿瘤（放化疗）、恶性肿瘤（内分泌治疗）、恶性肿瘤（辅助治疗）、恶性肿瘤（镇痛治疗）、乙型肝炎、丙型肝炎（基因lb型）、丙型肝炎（非基因lb型）、帕金森病、结核病（普通型）、耐药性结核病、糖尿病（合并症和并发症）、高血压（合并症）、艾滋病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、真性红细胞增多症、再生障碍性贫血、心肌梗死、透析、慢性肾脏病、器官移植抗排异治疗、术后抗栓治疗病种认定标准的。

　　2.参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的参保人员、异地就医备案我市的省内长期居住人员，符合重症肌无力、多发性肌炎/皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合症、白塞氏病、血友病（轻型、中型、重型）、类风湿关节炎、精神病（普通型）、严重精神障碍、癫痫（未成年人）、恶性肿瘤（放化疗）、恶性肿瘤（内分泌治疗）、恶性肿瘤（辅助治疗）、恶性肿瘤（镇痛治疗）、乙型肝炎、丙型肝炎（基因lb型）、丙型肝炎（非基因lb型）、帕金森病、结核病（普通型）、耐药性结核病、糖尿病（合并症和并发症）、高血压（合并症）、艾滋病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、布鲁氏菌病、真性红细胞增多症、再生障碍性贫血、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、心房颤动、心肌梗死、脑卒中、支气管哮喘、克罗恩病、肝硬化失代偿期、溃疡性结肠炎、系统性硬化症、干燥综合征、透析、慢性肾脏病、子宫内膜异位症、器官移植抗排异治疗、术后抗栓治疗、康复治疗（未成年人）病种认定标准的。

　　1.申请

　　参保人员携带办理材料到认定医院进行申报。也可以申请线上登记并选择认定医院，按选定的认定医院，在3个工作日内现场提交申请材料。

　　2.受理及初审

　　认定医院具备门诊慢特病认定资格的相关科系认定专家，对参保人员提供的身份证件及病历资料进行核验,并进行初审认定。

　　3.复核

　　初审认定合格的信息上传至医保中心，经复核通过后予以登记备案。

　　4.查询

　　认定结果查询方式共有三种：“沈阳智慧医保”APP查询、定点医院相关业务窗口查询、通过各医保分中心经办窗口查询。

　　1.与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料

　　2.本人有效身份证件(社会保障卡或身份证)

　　1.线上报销：

　　沈阳智慧医保app，选择“门诊慢特病”模块，按选定的认定医院开始报销。

　　2.线下报销：

　　携带办理材料到认定医院进行申报。

　　线下办理机构及办理地点：

　　1.中国医科大学附属第一医院 地址：沈阳市和平区南京北街155号

　　2.中国医科大学附属盛京医院 地址：沈阳市和平区三好街36号

　　3.中国人民解放军北部战区总医院 地址：沈阳市沈河区文化路83号、沈阳市和平区光荣街5号

　　4.沈阳医学院附属第二医院 地址：沈阳市和平区北九马路20号

　　5.沈阳市红十字会医院 地址：沈阳市沈河区中山路389号

　　6.辽宁电力中心医院 地址：沈阳市和平区望湖路2号

　　7.沈阳市第六人民医院 地址：沈阳市和平区和平南大街85号

　　8.沈阳市中医院 地址：沈阳市和平区三好街23号

　　9.沈阳市第七人民医院 地址：沈阳市和平区东纬路13号

　　10.中国医科大学附属盛京医院沈阳雍森医院 地址：沈阳市于洪区沈北西路118号

　　11.中国人民解放军北部战区空军医院 地址：沈阳市大东区小河沿路46号

　　12.沈阳市第一人民医院 地址：沈阳市大东区大北关街清泉路67号

　　13.沈阳二四五医院 地址：沈阳市大东区长安路75号

　　14.辽宁省人民医院 地址：沈阳市沈河区文艺路33号

　　15.辽宁省肿瘤医院 地址：沈阳市大东区小河沿路44号

　　16.沈阳市第十人民医院 地址：沈阳市大东区北海街11号

　　17.中国医科大学附属第四医院 地址：沈阳市皇姑区崇山东路4号

　　18.沈阳市第四人民医院 地址：沈阳市皇姑区黄河南大街20号

　　19.沈阳二四二医院 地址：沈阳市皇姑区黄河北大街乐山路3号

　　20.沈阳市第五人民医院 地址：沈阳市铁西区兴顺街188号

　　21.沈阳医学院附属中心医院 地址：沈阳市铁西区南七西路5号

　　22.沈阳市第九人民医院 地址：沈阳市铁西区南十一西路18号

　　23.沈阳维康医院 地址：沈阳市铁西区兴华北街38号

　　24.沈阳市铁西区精神卫生中心 地址：沈阳经济技术开发区13号路36号

　　25.沈阳市苏家屯区中心医院 地址：沈阳市苏家屯区海棠街31号

　　26.辽宁省血栓病中西医结合医疗中心 地址：沈阳市苏家屯区雪松路49号

　　27.辽宁中医药大学附属第四医院 地址：沈阳市苏家屯区雪松路9号

　　28.沈阳市沈北新区中心医院 地址：沈阳市沈北新区青州路16号

　　29.沈阳市安宁医院 地址：沈阳市沈北新区辉山大街134号

　　30.康平县人民医院 地址：康平镇中心街

　　31.法库县中心医院 地址：沈阳市法库县法库镇河南街

　　32.新民市人民医院 地址：新民市康复街20号

　　33.辽中区人民医院 地址：辽中区浦西街道南二路42号

　　34.沈阳市精神卫生中心 地址：沈阳市浑南新区金帆中路12号

　　35.中一东北国际医院 地址：沈阳市浑南区天赐街2号

　　36.沈阳积水潭医院 地址：沈阳经济技术开发区中央南大街18号

　　37.辽宁中医药大学附属第二医院 地址：沈阳市皇姑区黄河北大街60号

　　38.辽宁中医药大学附属医院 地址：沈阳市皇姑区北陵大街33号、皇姑区崇山东路72号

　　39.辽宁省糖尿病治疗中心 地址：沈阳市沈河区泉园一路48号

　　40.中国人民武装警察部队辽宁省总队医院 地址：沈阳市于洪区黑山路3号

　　41.沈阳熙康云医院（有限公司） 地址：沈阳市浑南区创新路175号

　　42.沈阳航天医院 地址：辽宁省沈阳市大东区新东一街12号

　　43.沈阳市妇婴医院 地址：沈阳市沈河区大南街87号

　　44.沈阳市儿童医院 地址：沈阳市皇姑区崇山东路74号

　　45.沈阳新民华鸿医院 地址：沈阳市新民市铁北西路9号

　　1.“沈阳智慧医保”APP查询。

　　2.定点医院相关业务窗口查询。

　　3.通过各医保分中心经办窗口查询。

　　患有高血压和糖尿病的城乡居民医保参保人员，可享受“两病”门诊用药保障待遇。

　　“两病”门诊用药不设起付标准，即没有“门槛费”。

　　统筹基金报销比例为65%。

　　需要。我市城乡居民参保人员患有“两病”且未进行高血压、糖尿病门诊慢特病资格认定的，均可以备案。备案后再到“两病”定点医疗机构就医可以享受“两病”门诊用药待遇。

　　没有“两病”备案的，可以持与“两病”诊断相关的病历资料，到门诊统筹定点医疗机构中的乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行备案。

　　已经备案的参保人员在任意一家居民医保门诊统筹定点医疗机构，及其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医疗机构就医，均可以享受“两病”门诊用药保障待遇。

可以正常报销，我市门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择在我市门诊慢特病定点医疗机构就医，享受门诊慢特病待遇。

　　1.城镇职工医保报销违规处理方式：

　　发生下列行为之一的，暂停参保人员6个月以上12个月以下的基本医疗保险待遇；造成基本医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门追回其经济损失，并处500元以上1000元以下的罚款：

　　（一）将本人的基本医疗保险手册和医疗保险IC卡转借他人就医和购药的；

　　（二）冒用他人的基本医疗保险手册和医疗保险IC卡就医和购药的；

　　（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费的；

　　（四）违反其他医疗保险相关规定的。

　　2.城乡居民医保报销违规处理方式：

　　参保人员在本地就医必须持本人的社会保障卡或身份证就医，各定点医疗机构应进行实名核验。任何个人不得伪造、冒用、出借社会保障卡和身份证享受医疗保险待遇。

　　城乡居民违规、违法责任追究等按照城镇职工医保有关规定执行。

　　3.异地就医医保报销违规处理方式：

　　在坚持并完善自助开通异地就医直接结算服务的基础上，加强稽核、检查、协查等工作，对于虚假承诺行为，即时取消备案并记录为医保失信行为，同时强化参保地与就医地的监管责任，严厉打击各类欺诈骗保行为。

　　4.门诊慢特病医保报销违规处理方式：

　　申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。对监管中发现的相关机构和个人违法违规线索，一经查实，将依法依规严肃处理。

　　沈阳市医疗保障事务服务中心：

　　皇姑区崇山中路103号

　　咨询电话：024-96856

　　沈河分中心：沈河区西顺城街 96 号

　　咨询电话：024-62421703

　　浑南分中心：浑南区银卡东路 6 号

　　咨询电话：024-81066201

　　铁西分中心：铁西区北一西路 50 号，即中国、沈阳人力资源服务产 业园(受理铁西区、于洪区医保业务)

　　咨询电话：024-22511765

　　铁西分中心张士办理部：经济技术开发区流花湖街 1 号

　　咨询电话：024-64689582

　　和平分中心：和平区长白西路 51 号，即和平区政务服务中心

　　咨询电话：024-31912676

　　大东分中心：大东区观泉路 102-6 号

　　咨询电话：024-24319900

　　沈北分中心：沈北新区天乾湖街16号，位于沈北路与天乾湖街交叉点处，沈北新区政务服务中⼼⼆楼B区

　　咨询电话：024-89605939

　　沈北分中心蒲河办理部：沈北新区辉山大街 123-29 号

　　咨询电话：024-88043875

　　苏家屯分中心：苏家屯区雪松路 52 号

　　咨询电话：024-29829907

　　康平分中心：康平县滨湖东四街东，顺山一路南

　　咨询电话：024-87269333

　　法库分中心：法库县法库镇南外环路 38 号

　　咨询电话：024-87102015

　　辽中分中心：辽中区滨水新区蒲水路 28 号

　　咨询电话：024-87820081

　　新民分中心：新民市南环东路 21 号

　　咨询电话：024-27615258

　　注：上述内容如遇政策调整和地址变更，以新政策和新地址为准。

　　参保范围

　　1.本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿、母体妊娠28周以上未出生的“准新生儿”及未满18周岁的非在校城镇居民；

　　2.本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民；

　　3.本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；

　　4.驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生；

　　5.2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；

　　6.本市城镇户籍，已超过法定退休年龄且未参加医疗保险的非从业老年居民；

　　7.外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工；

　　8.持有我市居住证、且现已参加我市职工养老保险及医疗保险、累计参保时间一年以上的外地户籍来沈务工人员的非在校未成年子女。

　　注：

　　1.外地户籍老年人不在我市城镇居民基本医疗保险参保范围之内。

　　2.当年参加新农合的参保人员不允许重复参加我市当年城镇居民基本医疗保险。符合我市城镇居民参保条件的新农合参保人员，应持当年的新农合参保证明于9-11月份参加下一年度的城镇居民基本医疗保险,按医疗保险关系接续办理。

　　1.中国医科大学附属第一医院 024-83282905

　　2.中国医科大学附属盛京医 024-96615-10359

　　3.中国人民解放军北部战区总医院 024-28851637、28853837

　　4.沈阳医学院附属第二医院 024-31251526

　　5.沈阳市红十字会医院 024-22963352

　　6.辽宁电力中心医院 024-23137330

　　7.沈阳市第六人民医院 024-23260057

　　8.沈阳市中医院 024-23923833

　　9.沈阳市第七人民医院 024-23266891

　　10.中国医科大学附属盛京医院沈阳雍森医院 024-31396615

　　11.中国人民解放军北部战区空军医院 024-28845256

　　12.沈阳市第一人民医院 024-31956178

　　13.沈阳二四五医院 024-24830413

　　14.辽宁省人民医院 024-24016101

　　15.辽宁省肿瘤医院 024-31916655

　　16.沈阳市第十人民医院 024-88323438转8250

　　17.中国医科大学附属第四医院 024-62043757

　　18.沈阳市第四人民医院 024-86203666转8340

　　19.沈阳二四二医院 024-86597064

　　20.沈阳市第五人民医院 024-25405169

　　21.沈阳医学院附属中心医院 024-85715221

　　22.沈阳市第九人民医院 024-25731461转9528

　　23.沈阳维康医院 024-25558818

　　24.沈阳市铁西区精神卫生中心 024-62445499

　　25.沈阳市苏家屯区中心医院 024-89110045转8241

　　26.辽宁省血栓病中西医结合医疗中心 024-89814515转8202

　　27.辽宁中医药大学附属第四医院 024-31882611

　　28.沈阳市沈北新区中心医院 024-89862386

　　29.沈阳市安宁医院 024-88081416

　　30.康平县人民医院 024-87342302转5405

　　31.法库县中心医院 024-87119123

　　32.新民市人民医院 024-27850127

　　33.辽中区人民医院 024-87786529

　　34.沈阳市精神卫生中心 024-31217701

　　35.中一东北国际医院 024-62369022

　　36.沈阳积水潭医院 024-81687577

　　37.辽宁中医药大学附属第二医院 024-86803221

　　38.辽宁中医药大学附属医院 024-31961516

　　39.辽宁省糖尿病治疗中心 024-24211094

　　40.中国人民武装警察部队辽宁省总队医院 024-86545561

　　41.沈阳熙康云医院（有限公司） 024-23356246

　　42.沈阳航天医院 024-88442432

　　43.沈阳市妇婴医院 024-22853729

　　44.沈阳市儿童医院 024-86900157转8162

　　45.沈阳新民华鸿医院 024-27852345