医保最怕的是“用的时候才发现没资格”。同样缴纳2027年度保费，连续参保的人可能从1月1日起全年无忧，断保或错过集中缴费期的人却要面对至少3个月的待遇等待期；一个缴费日期之差，背后是待遇生效时间、大病保险激励和家庭风险托底能力的差别。医保是健康时的未雨绸缪，也是风险来临时最基础的一道防线。

　　眼下，2027年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作已启动。10月29日，沈阳日报、沈阳发布客户端与市政府办公厅联办的《民生连线》栏目邀请沈阳市医保部门有关人士做客沈阳日报社5G直播间，围绕城乡居民医保参保、缴费及待遇等情况详细解读，并逐一回应沈阳发布客户端“问政”频道网友提问。力求把政策讲清、把时间账算明，帮助参保人不错过节点、不误判资格、不遗漏待遇，让医保在真正需要时接得住、用得上。

　　【本期嘉宾】

　　沈阳市医疗保障局待遇保障处一级主任科员 边一宁

　　沈阳市医疗保障事务服务中心居民参保部部长 宋文斌

　　沈阳城乡居民医保参保缴费相关政策

　　★关键词：集中参保缴费期

　　2027年度沈阳市居民医保集中参保缴费期至2027年1月31日结束后，待遇享受期为2027年1月1日至12月31日。未在集中参保期参保缴费或者是断保人员，参保后设置待遇等待期。

　　★关键词：参保范围

　　城乡居民医保是覆盖人群最广的险种，除职工医保参保人员及按国家规定享有其他保障的人员外，其余所有城乡居民，包括农村居民、城镇未就业居民、在校学生及学龄前儿童以及在我市就读的港澳台大学生、外国国籍留学生等，均属于居民医保覆盖范围。

　　★关键词：缴费标准

　　个人缴费标准：非在校未成年人、在校学生为每人每年400元，成年居民为每人每年460元。

　　沈阳市低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、重度残疾人员（二级及以上）、优抚对象及防止返贫致贫对象等特殊群体：个人不缴费，由政府全额资助。

　　低保边缘家庭成员参保：个人缴费部分，由政府资助60%，即非在校未成年人、在校学生个人缴费160元，成年居民个人缴费184元。

　　[注] 居民医保财政补助标准：在去年基础上提高24元，达到724元。居民医保筹资财政补助占比达到62.3%。

　　参加城乡居民基本医保可以享受这些待遇

　　（一）就医流程

　　参保人员本人持医保电子凭证或社会保障卡，可自主选择到定点医疗机构就医。出院结算时，应由个人承担部分，由个人现金支付；应由居民医保基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。

　　（二）报销限额

　　纳入医保目录符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，居民医保基金年度最高报销15万元。居民大病保险基金年度最高报销40万元。

　　（三）门（急）诊待遇

　　1.急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由居民医保基金按60％比例报销。

　　2.门诊慢特病：

　　①统筹基金支付比例——恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异治疗、艾滋病、严重精神障碍等统筹基金支付比例为80%。其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构（含基层及未定级医疗机构）80％；二级医疗机构70％；三级及以上医疗机构60％。

　　②支付限额——门诊慢特病Ⅰ类病种限额标准，可登录沈阳市医疗保障局官网查询；Ⅱ类病种限额标准为每季度650元。Ⅰ类各病种待遇、Ⅰ类和Ⅱ类病种待遇可兼得，参保人员按照病种限额标准结算，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。参保人员评定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的，限额标准为每季度750元。

　　[注] 一个自然年度内，门诊慢特病患者在居民医保和职工医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。

　　（四）门诊统筹

　　参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构或乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构（在校大学生由所在学校统一办理），在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%。

　　门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　（五）两病门诊用药保障

　　经定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可自愿在居民门诊统筹定点医疗机构或其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医疗机构享受“两病”医保待遇，具体定点医疗机构名单可在沈阳市医疗保障局官网查询。符合规定的“两病”用药无起付标准，统筹基金支付比例为65%，高血压年限额为200元，糖尿病年限额为400元。同时患有两种疾病的，按糖尿病年限额标准执行。

　　（六）居民大病保险

　　1.保障范围：凡参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的人员，均属于我市城乡居民大病保险的保障人群范围。参保人员在参保年度内，门（急）诊抢救、住院，累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付超过居民大病保险起付标准2.48万元的医疗费用，均属于居民大病保险待遇保障范围。具体包括：

　　①基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分（不含乙类超限价部分、规定不计入大病保险起付线累计的乙类药品个人自付部分）。

　　②超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用。

　　2.补偿比例：

　　①超过起付标准5万元（含5万元）以下的支付比例为60%，5万元至10万元（含10万元）的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%。

　　②在校学生及非在校未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用，不设立居民大病保险起付标准，居民大病保险支付比例为90%。

　　【权威解读】

　　居民医保待遇等待期：3个月起步，多断保1年加1个月

　　1.为什么要设置居民医保待遇等待期？

　　我国居民医保当前不是强制参保，如果不采取必要的约束手段，就可能有部分健康人员选择不缴纳医保，会存在一定比例的选择性参保缴费情况。长此以往，必然会影响基金运行及医保制度的健康发展，最终损害全体参保人的权益。

　　为适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，辽宁省12部门印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知》，要求对参加居民医保的断保人员设置“两个等待期”，即固定待遇等待期和变动待遇等待期。

　　2.居民医保待遇等待期是怎么计算的？

　　自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的，参保后设置固定待遇等待期3个月。其中未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。待遇等待期=固定待遇等待期3个月+变动待遇等待期（断保年数-1）个月。

　　参保的判断标准是指缴费到账，不是参保登记。无论待遇等待期3个月还是N个月，都是整月的概念，不是缴费的第3个月或者第N个月。比如，在2027年办理参保，如果4月1日缴费到账，7月1日后才能享受医保待遇。

　　3.居民医保待遇等待期在不同参保情形下是怎么计算的？

　　2026年度已参保并享受居民医保待遇的人员：在集中缴费期内缴纳2027年度保费的，不设待遇等待期，待遇享受期为2027年1月1日至2027年12月31日。

　　2026年度未参保人员：2025年度已缴费、2026年度未缴费的人员，在集中缴费期内缴纳2027年度保费的，将设置3个月的待遇等待期，自2027年4月1日起享受医保待遇；2025年度及2026年度都未缴费的人员，在集中缴费期内缴纳2027年度保费的，将设置4个月的待遇等待期，自2027年5月1日起享受医保待遇。

　　错过集中缴费期人员：无论2026年度是否参保，因为错过集中缴费期在2027年当年办理参保缴费的，都将设置3个月待遇等待期，自缴费到账3个月后享受医保待遇。例：2027年4月1日参保缴费到账，7月1日起享受医保待遇。如果2025、2026年度连续两年都不参保，将设置4个月待遇等待期，自缴费到账4个月后享受医保待遇。例：2027年4月1日参保缴费到账，8月1日起享受医保待遇。

　　【沈阳发布客户端·问政】

　　网友“夏至未至”：外地户籍参保对居住证有什么硬性要求？

　　回复：外地户籍成年人必须本人持有沈阳市有效居住证才具备参保资格，无本市有效居住证的，不予办理居民医保参保；外地户籍未成年人必须本人持有沈阳市有效居住证，或者监护人为本市户籍或持有沈阳市有效居住证才具备参保资格，无本市有效居住证的，不予办理居民医保参保。

　　匿名网友：持以往年度的居住证，可以办理2027年度居民医保参保吗？

　　回复：不可以。今年参保人需到派出所将居住证更换新证，持新证参保或线上办理信息比对成功即可办理。参保登记成功后，可通过税务缴费渠道完成缴费。

　　网友“老李”：我刚在沈阳找了份快递员的工作，户口在外地，单位还没有开始给我办理保险，我可以自己缴纳居民医保吗？

　　回复：外地人参加沈阳市基本医疗保险，可以有以下三种渠道：一是随单位参加职工医保；二是以灵活就业人员身份参加职工医保；三是到居住地社区或沈阳医保掌上渠道办理居民医保。第二、第三种情况的人员，需首先到居住地派出所，办理沈阳市居住证。

　　网友“小女士”：如何用职工医保个人账户为近亲属缴纳城乡居民医保费？

　　回复：第一步：近亲属通过上述方式先行缴纳居民医保费。缴费成功后可通过“沈阳智慧医保”掌上渠道，首页点击“我要查”→账户查询→居民医保缴费查询，确认缴费金额是否到账。

　　第二步：办理个人账户家庭成员共济绑定。沈阳市职工医保参保人作为授权人，通过家庭成员关系绑定后，可将其个人账户余额授权给省内参加基本医疗保险的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）使用。

　　本市家庭成员共济：授权人通过“沈阳智慧医保”掌上渠道首页点击“家庭共济”模块绑定本市近亲属，并查询绑定结果。

　　省内跨统筹区家庭成员共济：授权人通过“支付宝”App搜索并进入→辽宁医保小程序→省内账户共济模块绑定省内其他统筹区近亲属。

　　第三步：办理共济账户支付居民医保费。授权人通过“沈阳智慧医保”掌上渠道首页点击家庭共济→个账缴居民医保费→选择“共济账户使用人及缴费年度”，模块会自动弹出授权人社保卡的银行账户信息（也可选择并填写本人其他银行卡账户信息），点击提交申请。办理成功后可通过“个账缴居民医保费记录查询”模块查询业务办结单，医保费15个工作日内可返还到指定银行账户中。

　　[注] 沈阳医保掌上渠道：“沈阳智慧医保”App、微信服务号、支付宝小程序。

　　网友“云边小卖部”：我一直都参加居民医保，去年到今天一直没有报销，听说今年开始有奖励政策，是什么？

　　回复：自2025年起，我市居民医保设置零报销激励机制。即2025年医保基金零报销的，2026年提高居民大病保险最高支付限额4000元。今年，有337万城乡居民享受到了激励。

　　网友“小熊软糖”：新生儿居民医保待遇等待期是多长时间？

　　回复：新生儿出生3个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。新生儿出生3个月后参保缴费的，设置至少3个月的待遇等待期。如新生儿参保缴费在出生下一年度的，须按出生年度缴费标准补缴，方可享受出生年度的医保待遇。

　　匿名网友：居民医保的报销比例是怎样的？如果参保人得了大病，是否需要额外购买大病保险？

　　回复：医院级别不同，居民医保住院费用报销比例也不同，低等级医院报销比例高，高等级医院报销比例低，报销比例分别为：基层90%、一级85%、二级80%、三级75%、特三级70%（成年居民1.5万元以下部分报销比例65%）。居民大病保险是附加在居民医保框架内的第二重保障，参保人不需要单独缴费，只要参加居民医保，就自动获得了居民大病保险资格。

　　网友“逆行者”：我是抚顺户口，今年在沈阳办理了居住证，我可以在沈阳参加居民医保吗？去哪办理？

　　回复：可以。持身份证和居住证到居住地社区或沈阳医保掌上渠道办理参保登记业务，办理成功后，可通过税务缴费渠道完成缴费。

　　沈阳发布客户端、沈阳日报记者：徐佳婷

　　摄影：钟俊东

　　视频：钟俊东

　　主播：李禹墨

　　编辑：时海波

　　校对：田丰

　　责任编辑：常思哲