有关区、县（市）医疗保障（分）局、卫生健康局、财政局，各有关单位：

　　现将《沈阳市紧密型医疗联合体医保综合改革工作方案》印发给你们，请遵照执行。

沈阳市医疗保障局
沈阳市卫生健康委员会
2022年6月30日

　　（此件公开发布）

沈阳市紧密型医疗联合体医保综合改革工作方案

　　为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号），全面深化我市医疗保障制度改革，加强紧密型医疗联合体（简称“紧密型医联体”）建设，促进区域分级诊疗，制定此方案。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大实施健康中国战略的重大决策部署，以保障人民健康为出发点和立足点，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，增强紧密型医联体医保、医疗、医药联动改革，实行医保基金预算和总额付费管理，逐步建立管用高效的医保治理新机制，提升基层医疗卫生服务能力，改善人民群众看病就医体验，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

　　二、基本原则

　　（一）坚持保障基本原则。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。

　　（二）坚持风险共担原则。按照在预算总额控制下医保基金“结余留用、合理超支分担”的原则，建立健全激励约束和风险分担机制，加强紧密型医联体自我管理，合理超支部分医保基金与紧密型医联体共同分担。

　　（三）坚持公开透明原则。以公开促公平，以透明促共识，建立多方参与、协调协商工作机制，科学测算，合理确定医保基金支出额度。

　　三、适用范围

　　适用于达到国家紧密型医共体建设评判标准，在沈阳市苏家屯区、沈北新区、辽中区、康平县、法库县、新民市等开展的紧密型医联体（县域紧密型医共体、城市医疗集团等）城乡居民统筹基金的医保付费。包括在紧密型医联体内发生的城乡居民基本医疗保险（含生育）全部住院类别及门诊类别统筹基金的使用和结算（包括非属地参保人员就医费用）。其它基金支付方式保持原有不变。原则上一个区域内不能超过两个紧密型医联体。

　　四、总量预算

　　每年从开展紧密型医联体建设的区域城乡居民基本医疗保险基金收入中预留5%作为全市紧密型医联体风险调剂金管理，用于年度清算调剂使用。医联体预算总量、属地参保居民域外就医总量、大病保险支出、风险调剂金等居民医保基金支出之和控制在开展区域城乡居民医疗保险基金支出预算之内。预算按照财务年度设定，总量由住院总量和门诊总量两部分组成。非属地参保人员紧密型医联体内就医费用一并计入总量。

　　（一）住院总量

　　紧密型医联体住院预算总量包括两部分：一是DRG付费总量，基于上一年度紧密型医联体内定点医疗机构发生的非床日付费的住院数据，根据付费期内的全市DRG分组、权重、费率（紧密型医联体内定点医疗机构执行同一级别费率），上一年度统筹使用报销比例，并综合考虑医疗服务及费用增长等因素，原则上按照每年增幅不高于10%测算确定；二是精神类等按床日住院总量，以医保备案床位数和床日标准确定。

　　住院预算总量=DRG付费住院总量+按床日付费住院总量

　　DRG付费住院总量=∑各DRG组权重×费率×统筹报销比例

　　按床日付费住院总量=医保备案床位数量×365天×床日结算标准

　　（二）门诊总量

　　门诊总量包括四部分：

　　一是门诊统筹总量。以紧密型医联体内城乡居民参保人数、上年全市城乡居民门诊统筹平均签约率、门诊统筹人头付费标准计算总量；

　　二是家庭医生签约总量。以紧密型医联体内城乡居民参保人数、上年全市城乡居民家庭医生平均签约率，家庭医生签约人头付费标准计算总量；

　　三是门诊规定病种总量。以上年度发生的门诊规定病种统筹支出费用，原则上按照每年增幅不高于10%计算总量；

　　四是门急诊总量。根据上年紧密型医联体医院发生的、符合我市医保门急诊（含门急诊抢救、门诊生育等所有门诊类别）政策的统筹支出费用，计算总量。

　　门诊总量=门诊统筹总量+家庭医生签约总量+门诊规定病种总量+门急诊总量门诊统筹总量=区域城乡居民参保总人数×全市平均签约率×人头付费标准家庭医生签约总量=区域城乡居民参保总人数×全市平均签约率×人头付费标准一个区域内有多个紧密型医联体的，门诊统筹及家庭医生签约总量以上一年度该紧密型医联体实际签约数计算。

　　五、协议签订

　　经紧密型医联体当地党委和政府组织卫生健康、医疗保障、机构编制、发展改革、财政、人力资源和社会保障、市场监管等部门，按照国家紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准评估验收合格后，形成总体评估报告，紧密型医联体可向市医保行政部门申请开展总额付费，申请的同时向市医保行政部门备案评估报告、紧密型医联体牵头医院对其成员医疗机构的医保基金支付办法、医保基金监管办法和绩效考核办法等相关文件。

　　市医保经办机构与紧密型医联体签订医疗服务协议、与紧密型医联体、银行签订医保基金账户管理协议。医疗服务协议向市医保行政部门报备。

　　六、付费管理

　　对紧密型医疗联合体实行总额付费。按照“总额预付、年度清算”的原则，以紧密型医联体作为独立运营单位，由市医保经办机构对其实行“预拨付、月对账、半年考核、年度清算”管理。

　　（一）总额预付

　　市医保经办机构与紧密型医联体签订两个协议后，先行向紧密型医联体拨付两个月周转金，周转金以上一年度紧密型医联体两个月的月均统筹支付金额计算，以万元为单位取整拨付；在协议签订一个月内完成紧密型医联体总量测算并拨付半年总量；半年绩效考核完成后，按绩效考核办法划入剩余总量，周转金于年底收回。总量拨付时，市医保经办机构需预留10%医疗保险服务质量保证金，年最高限额为500万元。以后年度，市医保经办机构在每年一月初按上一年该紧密型医联体两个月的月均统筹支付金额拨付周转金，每年一月底前完成当年预算总量测算工作，二月底前完成上半年预算总量拨付工作，三月底前完成上年度绩效考核工作，五月底前完成上一年度清算工作，八月底前完成上半年绩效考核及下半年总量拨付工作，年底完成周转金收回工作。

　　如紧密型医联体首次签订医疗服务协议时间未在全市统一时间周期内，市医保经办机构从协议签订次月开始对紧密型医联体实施总额付费，将全年预算总量按剩余月份计算应支付总量扣除质量保证金后，一次性拨付给紧密型医联体，并在次年度进行年度绩效考核。

　　原则上，一个自然年度内住院总量与门诊总量可在年度清算时合并使用。属地参保城乡居民在紧密型医联体外定点医疗机构就医发生的统筹费用，由市医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

　　（二）月审核对账

　　市医保经办机构要做好对紧密型医联体的月对账审核工作，每月对其进行预结算。结合日常检查稽核情况，如紧密型医联体无违法、严重违反协议等问题，每月月初通知开户银行向紧密型医联体拨付当月医保基金。如不能如期拨付，要及时通知紧密型医联体，并向市医保行政部门报备。

　　（三）年度清算

　　年度清算时，门诊统筹总量、家庭医生签约总量以实际签约率计算。因政策调整因素影响年度预算总量，均在年度清算时一并计算。

　　1．超预算总量

　　对于紧密型医联体由于服务能力提升、有效引导域外就诊患者回流而超出年度总量，结合紧密型医联体绩效情况，年度清算中予以追加总量。

　　2．未完成预算总量

　　对于紧密型医联体由于减少服务出现紧密型医联体内就诊患者外流而未完成年度总量，结合紧密型医联体绩效情况，年度清算中予以扣减总量。

　　3．总量超支

　　年度清算时，原则上对住院统筹实际发生额度高于当年预算总量的合理超支部分，视基金情况按比例分担。超总量10%（含10%，下同）以内部分，统筹基金按70%分担；超总量10%—20%部分，统筹基金按50%分担；超总量20%—30%部分，统筹基金按30%分担；超总量30%以上部分，紧密型医联体内自行承担。

　　4．总量结余

　　年度清算时，如紧密型医联体全年统筹实际发生额度低于当年预算总量，绩效考核各项激励约束指标均符合管理要求，且在日常检查、稽核中不存在违法及严重违规行为，按照激励约束指标结果部分或全部结余留用。

　　年度清算办法另行制定。

　　（四）绩效考核

　　为鼓励紧密型医联体医疗机构引导病人在医联体内就诊，加强慢性病服务管理，支持家庭医生签约服务制度，规范双向转诊就医机制，在保障参保人员及时救治的前提下，合理控制费用，减轻病人负担，建立紧密型医联体激励约束机制。

　　年度绩效考核与服务质量保证金返还挂钩，绩效考核指标与年度清算挂钩。如紧密型医联体成员单位因违法、严重违规行为被解除服务协议的，结余资金全部收回，超支基金不予分担。

　　绩效考核指标包含紧密型医联体内就诊率、基层医疗机构就诊率、医联体内上下转诊情况、医联体外转诊率、住院患者费用增长情况、医联体内DRG管理指标、参保人员医联体签约率、家庭医生签约服务率、门诊统筹签约率、患者全口径报销比例、范围内报销比例、患者满意度等。

　　七、紧密型医联体内签约人员待遇政策

　　签约紧密型医联体的城乡居民医疗保险参保人员，优惠享受医联体内转诊和门诊治疗病种等政策。已签约紧密型医联体的参保人员，原则上按年度自动续约。除参保身份发生转变、未享受医保待遇可立即解约外，已享受待遇的，从享受待遇起一年内不得解约。如遇特殊情况需解约的，由紧密型医联体予以处理。

　　（一）转诊政策

　　住院患者符合紧密型医联体制定的《双向转诊服务规范》并需要转院治疗的，从医联体牵头医院转往成员医疗机构的，免收起付标准；从成员医疗机构转往牵头医院的，收取起付标准的差额部分。

　　紧密型医联体牵头医院为医联体外医疗机构转诊定点医院。医联体签约参保患者需要转院治疗的，需办理转诊，原则上只能转往医联体外三级以上或专科定点医院。牵头医院要及时将转诊信息，通过医保信息系统备案到市医保经办机构。

　　（二）门诊治疗病种政策

　　按照临床路径进行系统治疗、且符合当地紧密型医联体《门诊治疗病种》治疗标准的，可纳入医联体门诊治疗保障范围。基层卫生医疗机构（包括一级乡镇卫生院、社区卫生服务机构）、一级、二级定点医疗机构的统筹基金起付标准和支付比例按照我市居民医保住院标准执行。

　　门诊治疗病种治疗期间不享受其他统筹待遇。

　　八、药品和医用耗材管理

　　（一）药品和医用耗材的采购、配送和结算

　　完善紧密型医联体内部资源配置，实行药品耗材统一管理，统一采购配送、统一支付货款。药品和医用耗材的采购、配送和结算严格落实《关于印发辽宁省医疗机构药品集中采购实施方案的通知》（辽卫发〔2017〕27号）的要求。

　　（二）药品和医用耗材带量采购

　　紧密型医联体内医疗机构带量采购任务量统一下发到牵头医院，由牵头医院自行分配并统计带量采购后的使用情况。市医保行政部门对医联体任务量的完成情况，30天回款率等按照省医疗保障局下发的考核指标统一进行考核。

　　九、工作要求

　　（一）强化组织领导

　　各有关部门要充分认识全面推进紧密型医联体建设的重要意义，切实加强组织领导，确保紧密型医联体建设工作顺利实施，各部门要协调配合，严格按照国家紧密型县域医共体建设标准要求，序时推进，确保完成建设目标任务，确保紧密型医联体建设取得实效。

　　（二）明确责任分工

　　为加强紧密型医联体医保管理有关工作，各部门要积极推动此项改革工作。当地党委政府要明确有关部门的职责，并向市医保行政部门报备相应职责。市医保行政部门要根据紧密型医联体运行发展情况持续探索完善医保配套改革措施，及时出台年度清算办法。市卫健部门要指导紧密型医联体做好分级诊疗制度落实，家庭医生签约服务制度完善及县乡村三级基药目录统一工作。市医保经办机构要建立与完善紧密型医联体管理体系，严格执行方案内容，拟定紧密型医联体医疗服务协议和管理细则，完善建立结算流程、拨付管理办法，做好信息化改造、紧密型医联体的预付总量测算、结算清算、绩效考核、医疗服务协议与医保资金账户管理协议的签订与续签等相关工作。配合紧密型医联体做好国家、省相关检测数据填报工作。及时向行政部门和紧密型医联体反馈日常监管及绩效考核结果。

　　紧密型医联体牵头医院按月向其成员医疗机构拨付统筹基金并将拨付情况上传至市医保经办机构。医联体内成员单位要认真落实好“健康守门人”的工作职责，提高签约服务率，在全流程信息化管理的基础上，完成门诊电子病历管理、住院电子病历管理、医保结算清单管理及数据上传工作；完成药品及耗材等购销存全量数据上传工作（包括自费患者数据）；实现患者就诊时持社会保障卡（医保电子凭证或身份证）经过人脸识别（特殊情况除外）后即时享受医保待遇。紧密型医联体全量数据原则上存储在市医保经办机构。

　　（三）加强宣传引导

　　紧密型医联体要高度重视宣传舆论工作的重要性，积极向广大群众和医务人员宣讲紧密型医联体改革相关政策，并加强医务人员的医保政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

　　（四）严格监督检查

　　紧密型医联体医保基金使用、管理情况纳入紧密型医联体考核体系。紧密型医联体内要加强自身管理，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。

　　市、区医保行政部门、经办机构要加强对紧密型医联体的管理，若发现违法违规、违反协议约定的，应采取相应的处理措施。

　　（五）紧密型医联体银行账户管理

　　紧密型医联体设立专用银行账户，参照国家、省、市银行账户管理有关规定，采取集体决策或竞争性方式，并按照有关规定履行相关审批程序后选择开户银行。银行账户由紧密型医联体牵头医院、市医保经办机构及开户银行三方共同管理，计息按照社保基金财务管理制度文件规定执行，利息年末划归医保基金。

　　本方案自2022年7月1日起执行，自方案下发之日起如有其它政策调整，在年度清算及总量测算时，按照新增政策内容一并予以计算。