各区、县（市）医疗保障（分）局、财政局及各定点医疗机构：

　　现将《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病管理办法》印发给你们，请遵照执行。

沈阳市医疗保障局
沈阳市财政局
2023年3月31日

　　（此件公开发布）

沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病管理办法

　　按照省规范门诊慢特病保障制度的要求，进一步做好参保人员负担较重的门诊特殊病保障工作，结合沈阳实际制定本办法。

　　第一条 全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，坚持规范诊疗与适度保障相结合，按全省门诊慢特病病种目录、认定标准、保障范围、经办流程等要求规范管理，不断提高待遇保障水平和基金使用效能。

　　第二条 加强群众负担重的特殊疾病医疗费用保障，将治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入特殊病病种目录（附件1）。

　　第三条 市医疗保障事务服务中心负责按照全省统一的门诊特殊病认定标准、经办规程组织相关定点医疗机构做好病种认定工作。

　　第四条 参保人员符合《辽宁省门诊慢特病认定标准（试行）》的，经认定合格后，享受门诊特殊病待遇。待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。

　　（一）恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗，白血病放化疗，透析，血友病，器官移植术后抗排异治疗，耐药性结核病每月25日前申报的，认定合格当月享受门诊特殊病待遇。

　　（二）其他病种每月25日前申报的，认定合格后次月起享受门诊特殊病待遇。

　　第五条 门诊特殊病患者（不含透析、器官移植术后抗排异治疗患者）可自行选择在本市门诊特殊病定点医疗机构就医。各有关定点医疗机构，应坚持合理规范诊疗，优先保障患者用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。

　　第六条 门诊特殊病治疗所发生的符合国家和省医保目录范围的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊特殊病保障范围。恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异等部分病种按全省统一的病种保障范围（附件2）执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊特殊疾病病种保障范围。

　　第七条 门诊特殊病基金支付比例、待遇时间、支付限额标准见门诊特殊病病种目录（附件1）；不同病种待遇可以兼得。门诊特殊病统筹基金支付计入职工医保统筹基金年度最高支付限额；超过职工医保统筹基金最高支付限额部分，由职工大额医疗费用补充保险按照门诊规定病种相关规定支付。

　　第八条 门诊特殊病待遇享受期为长期或5年的，如认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

　　第九条 参保人员门诊特殊病与其他门诊类别就诊，应分别开具处方、分别结算。

　　第十条 本办法自2023年4月1起执行。此前发布的与本办法不一致的按照本办法执行。

　　附件1：门诊特殊病病种目录

　　附件2：部分病种费用保障范围（试行）