各区、县（市）医保（分）局、人民检察院、公安（分）局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局：

　　按照《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）和《省医保局 省人民检察院 省公安厅 省财政厅 省卫生健康委关于印发辽宁省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》（辽保发〔2023〕34号）要求，结合我市实际，市医疗保障局等六部门制定《沈阳市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

沈阳市医疗保障局
沈阳市人民检察院
沈阳市公安局
沈阳市财政局
沈阳市卫生健康委员会
沈阳市市场监督管理局
2023年6月16日

　　（此件公开发布）

沈阳市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案

　　为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省委、省政府关于严厉打击欺诈骗保的工作要求，组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续强化医保基金监管，按照《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）和《省医保局 省人民检察院 省公安厅 省财政厅 省卫生健康委关于印发辽宁省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》（辽保发〔2023〕34号）工作要求，结合我市实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

　　二、基本原则

　　（一）坚持问题导向。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

　　（二）坚持数据赋能。探索构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断强化非现场监管和现场监管有机结合，健全部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

　　（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全市“一盘棋”。

　　三、职责分工

　　各职能部门要依法依职责开展专项整治工作，不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，推动行政执法与刑事司法深度衔接，确保整治效果。

　　医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，依法作出不起诉决定后，认为应当对被不起诉人行政处罚的，依法向相关部门移送线索。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。市场监管部门负责药品流通监管，规范药品经营行为，加强医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理。

　　四、工作举措

　　（一）专项整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。各地区要结合本地实际，全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家、省级飞检及市交叉互检，结合投诉举报线索等，查处欺诈骗保典型案例。二是聚焦重点药品、耗材。对国家局下发的2022年全国医保结算费用排名靠前的各30种重点西药、中成药、饮片和耗材（附件1）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件2），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

　　（二）强化大数据监管。一方面要认真完成国家医保局联合公安部通过大数据模型筛查下发的可疑线索核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；另一方面可积极开展大数据监管，建立和完善反欺诈系统，有针对性的开展筛查分析。同时加强职能部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

　　（三）开展医保经办机构专项整治。为有力推进医保经办机构加强内部管理，按照省医保局统一部署，在全市开展医保经办机构基金监管专项整治工作，重点对医保经办业务中视同缴费年限确认、定点医疗机构结算等级标准的执行情况、定点医药机构联网结算、待遇等待期管理、对医疗机构高值药品待遇认定的管理、手工报销、年终清算、第三方人员权限管理、医药机构新增变更审核及高值药品定点资格确认等重点环节开展自查抽查，全面检视复核涉及医保经办机构和人员的举报线索，严肃查处医保违法违规行为，不断完善经办管理流程，确保医保基金使用规范合理安全。

　　（四）做好舆情监测。结合专项整治工作重点及进展情况，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并按规定上报。

　　（五）健全长效机制。完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，强化医保法治制度建设，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。

　　五、工作安排

　　（一）启动整治工作。联合下发《沈阳市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，召开沈阳市2023年打击欺诈骗保专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。（2023年6月底前完成）

　　（二）开展集中整治。按照今年整治的重点，结合2023年度全市医保基金监管工作以及专项检查工作安排，要依纪依法依规开展联合整治工作。（2023年12月底完成）

　　（三）加强总结上报。各区、县（市）局要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。（2023年12月20日前完成）

　　六、工作要求

　　各区、县（市）医保、检察、公安、财政、卫生健康、市场监管部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，有力打击欺诈骗保行为。

　　（一）加强组织领导，提高政治站位。以学习贯彻党的二十大精神为指引，切实提高政治站位、强化政治责任，保质保量做好专项整治工作。建立专项整治工作领导小组（市工作领导小组名单见附件3），严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。

　　（二）深化部门联动，加强协同监管。要充分发挥各部门优势，加强统筹协调，强化部门合力，在线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等各方面互相支持，主动作为。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

　　（三）强化责任落实，注重监管成效。要深刻认识和把握医保基金监管工作的长期性、复杂性、艰巨性，要发扬敢于较真碰硬的精神，狠抓专项整治工作落实。建立健全评价考核机制，市医保局、市公安局将把专项整治工作开展情况与基金监管综合评价、刑侦工作绩效考核相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的地方予以督导落实。

　　（四）加强统筹协调，强化资源保障。各部门要加强统筹协调，促动联动机制，定期向当地政府汇报工作进展情况，得到当地政府在对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局。

　　附件：1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材（下载查看）

　　　　　2.重点违法违规行为

　　　　　3.沈阳市打击欺诈骗保专项整治工作领导小组成员名单

附件2

重点违法违规行为

　　一、定点医疗机构

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

　　（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（9）其他骗取医保基金支出的行为。

　　二、定点药店

　　（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

　　（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

　　（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

　　（7）其他骗取医保基金支出的行为。

　　三、参保人员

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

　　（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（4）其他骗取医保基金支出的行为。

　　四、职业骗保团伙

　　（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

　　（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

　　（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

　　（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

　　（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

　　（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

　　（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

　　（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

附件3

沈阳市打击欺诈骗保专项整治工作领导小组成员名单

　　组　长：韩春丽　沈阳市医疗保障局局长

　　副组长：

　　　　　　刘　佶　沈阳市医疗保障局副局长

　　　　　　苏中辉　沈阳市人民检察院副检察长

　　　　　　李玉国　沈阳市公安局副局长

　　　　　　宋　莉　沈阳市财政局副局长

　　　　　　刘　郁　沈阳市卫生健康委员会副主任

　　　　　　王文仲　沈阳市市场监督管理局副局长

　　联络员：

　　　　　　付建波　沈阳市医疗保障局基金监管处处长

　　　　　　张东武　沈阳市人民检察院第一检察部副主任

　　　　　　陈嘉宁　沈阳市公安局刑侦局局长

　　　　　　宋　军　沈阳市财政局社会保障处处长

　　　　　　李　斌　沈阳市卫生健康委员会医政处处长

　　　　　　郭丛伟　沈阳市卫生健康委员会监督处处长

　　　　　　艾笑妍　沈阳市市场监督管理局药品监督管理处处长