核心提示

　　沈阳市城乡居民基本医疗保险制度已平稳运行五年，为广大参保群众带来了实实在在的福祉。目前，2026年度城乡居民医保集中参保缴费已拉开帷幕，11月13日，本报与市政府办公厅联办的《民生连线》栏目，邀请沈阳市医保部门有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就城乡居民医保参保、缴费及待遇等相关内容进行详细介绍，并现场回答读者和网友提出的问题。

　　本期嘉宾

　　沈阳市医疗保障局副局长 张威

　　沈阳市医疗保障局待遇保障处副处长 曲宁

　　沈阳市医疗保障事务服务中心居民参保部部长 宋文斌

　　第一发布

　　2026年度城乡居民基本医疗保险参保缴费政策

　　1.沈阳居民医保参保范围是哪些？

　　城乡居民医保是覆盖人群最广的险种，除职工医保参保人员及按国家规定享有其他保障的人员外，其余所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及学龄前儿童、社区矫正对象，以及在沈阳市就读的港澳台大学生、外国国籍留学生、在异地上学的我市户籍大学生等，均属于居民医保覆盖范围。

　　2.沈阳居民医保参保缴费标准是多少？

　　答：个人缴费标准，非在校未成年人、在校学生为每人每年400元，成年居民为每人每年460元。沈阳市低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、重度残疾人员（二级及以上）、优抚对象及纳入监测范围的脱贫人口等特殊群体个人不缴费，由政府全额资助。低保边缘家庭成员参保个人缴费部分，由政府资助60%，即非在校未成年人、在校学生个人缴费160元，成年居民个人缴费184元。

　　3.沈阳居民医保集中参保期是什么时候？

　　答：2026年度沈阳市居民医保集中参保期为2025年10月10日至2025年12月25日，待遇享受期为2026年1月1日至12月31日。

　　4.如果错过了集中参保缴费的时间再补缴，可以享受同样的待遇吗？

　　答：自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保的人员，设置参保后待遇等待期至少3个月。

　　5.居民医保待遇等待期是怎么计算的？

　　答：参保的判断标准是指缴费到账，不是参保登记。无论待遇等待期3个月还是N个月，都是整月的概念，不是缴费的第3个月或者第N个月。例如2026年办理参保，4月10日缴费到账，7月10日后才能享受医保待遇。

　　6.居民医保参保激励约束机制是什么？

　　（1）2025年居民医保基金零报销人员：将提高2026年居民大病保险支付限额4000元。

　　（2）2025年已参保人员：在集中参保期内缴纳2026年度保费的，不设待遇等待期，待遇享受期为2026年1月1日至2026年12月31日。

　　（3）2025年未参保人员：在集中参保期内缴纳2026年度保费的，将设置3个月的待遇等待期，自2026年4月1日起享受医保待遇。

　　（4）错过集中参保期人员：无论2025年是否参保，因为错过集中参保期在2026年当年办理参保缴费的，都将设置3个月待遇等待期，自缴费到账3个月后享受医保待遇。例如2026年4月3日参保缴费到账，7月3日起享受医保待遇。

　　【注】新生儿、医疗救助对象等特殊群体除外。

　　参加城乡居民医保可以享受这些待遇

　　（一）就医方式

　　参保人员可持本人“医保码”或社会保障卡，自主选择到定点医疗机构就医。出院结算时，应由个人承担部分，由个人现金支付；应由居民医保基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。

　　（二）报销限额

　　纳入医保目录符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，居民医保基金年度最高报销15万元。

　　（三）门（急）诊待遇

　　1.急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由居民医保基金按60％比例报销。

　　2.门诊慢特病：

　　（1）统筹基金支付比例：艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎（基因1b型）、丙型肝炎（非基因1b型）、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗）、严重精神障碍、血友病轻型、血友病中型、血友病重型、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、癫痫（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、康复治疗（未成年人）统筹基金支付比例为80%。其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构（含基层及未定级医疗机构）80％；二级医疗机构70％；三级及以上医疗机构60％。

　　（2）支付限额：门诊慢特病Ⅰ类病种限额标准，可登录沈阳市医疗保障局官网查询；Ⅱ类病种限额标准为每季度650元。Ⅰ类各病种待遇、Ⅰ类和Ⅱ类病种待遇可兼得，参保人员按照病种限额标准结算，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。参保人员评定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的，限额标准为每季度750元。

　　【注】一个自然年度内，门诊慢特病患者在居民医保和职工医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。

　　（四）门诊统筹

　　参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构或乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构（在校大学生由所在学校统一办理），在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%。

　　门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　（五）两病门诊用药保障

　　经定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可自愿在居民门诊统筹定点医疗机构或其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医疗机构享受“两病”医保待遇，具体定点医疗机构名单可在沈阳市医疗保障局官网查询。符合规定的“两病”用药无起付标准，统筹基金支付比例为65%，高血压年限额为200元，糖尿病年限额为400元。同时患有两种疾病的，按糖尿病年限额标准执行。

　　重点关注

　　城乡居民医保与原“新农合”相比，区别在哪？

　　2020年，沈阳市实行基本医保城乡整合，将原“新农合”与城镇居民基本医保合并为城乡居民基本医保。制度运行五年来，沈阳市城乡居民医保与原“新农合”相比，参保群众享受医保待遇水平大幅度提高，制度优势显著、保障范围更宽。

　　（一）两个显著拓展

　　1.药品保障范围显著拓展 2003年“新农合”建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症等重大疾病的用药几乎不能报销，罹患大病的患者治疗手段非常有限。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3159种，涵盖肿瘤等慢性病、罕见病、精神病等多个领域。特别是，许多新药好药在国内上市后不久，就可以按规定纳入医保目录。

　　2.现代化检查诊疗保障范围显著拓展 各类现代医学检查诊疗技术更加可及，患者享受到的医学检查、诊疗手段朝着数字化、智能化、精准化方向大幅迈进，彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，辅助生殖无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围，广大参保患者享受了更加优质的医疗服务。

　　（二）三个显著提高

　　1.群众就医待遇水平显著提高 目前，居民医保的政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，群众的就医负担明显减轻，并建立了城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

　　2.低收入群众保障水平显著提高 建立三重保障制度，实施医疗救助兜底保障，住院政策范围内费用报销比例达到94%以上，目前医保帮扶救助政策惠及困难群众16.9万人次，累计减负1亿元。

　　3.群众服务水平显著提高 居民医保参保群众不仅可以在本县（区）、本市、本省份享受就医报销，还可以在全国定点医疗机构享受跨省住院费用直接结算服务，为广大在异地生活、旅游、工作的群众看病就医提供了坚实保障。

　　（三）三个更加充分

　　1.经济待遇更充分 可以享受国家财政补助700元，获得连续参保和零报销激励。财政补助和个人缴费标准的比例提高到了1.6∶1。

　　2.医疗待遇更充分 可以享受的医疗保障待遇包括普通门诊保障、门诊慢特病、住院报销、大病报销、医疗救助、生育医疗费用报销。

　　3.优惠待遇更充分 新生儿出生即参保、国谈创新药品可报销、使用集采药品价格优惠。将8个辅助生殖医疗服务项目纳入医保基金支付范围，全面实施分娩住院免起付，产前检查限额达每年1500元。

　　连线实录

　　问：现在用居民医保看病，是不是不用带医保卡了？

　　答：“医保码”又叫医保电子凭证，由国家医保信息平台统一生成，安全可靠，是参保人员医保身份识别的电子介质。沈阳市全面推行“医保码”直接结算，目前，“医保码”激活率达到了98.42%。

　　参保人可通过国家医保服务平台、沈阳智慧医保APP、沈阳智慧医保微信服务号以及支付宝小程序、微信小程序、各大银行渠道激活“医保码”。“医保码”激活后，参保人在定点医药机构就医购药时，只需要手机扫码就可以完成身份核验、费用报销和个账扣款，全程无需填单、无需垫资、无需跑腿，解决了医保实体卡携带不便或者丢失等问题。

　　问：跟去年相比，居民医保的补助有没有变化？报销的额度有没有变化？

　　答：居民医保财政补助标准在去年基础上提高了30元，达到每人每年700元，居民医保年度最高可报销15万元，居民大病保险年度最高可报销40万元。

　　问：我妻子参加了城乡居民医保，准备生孩子，现在开始进行产前检查，这部分能报销吗？生孩子住院能报销多少钱？

　　答：参加城乡居民医疗保险的人员，在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术住院可享受生育医疗费待遇，产前检查限额为1500元。

　　参保人员在沈阳市或异地生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的，取消起付线，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构支付比例。

　　问：新生儿居民医保待遇等待期是多长时间？

　　答：新生儿出生3个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。新生儿出生3个月后参保缴费的，设置至少3个月的待遇等待期。如新生儿参保缴费在出生下一年度的，须按出生年度缴费标准补缴，方可享受出生年度的医保待遇。

　　问：我今年70岁了，有高血压、心脏病等基础性疾病，可以参保居民医保吗？

　　答：可以参保。

　　问：如果参保了居民医保，得了大病，是否需要额外购买大病保险？

　　答：居民大病保险是附加在居民医保框架内的第二重保障，参保人不需要单独缴费，只要参加居民医保，就自动获得了居民大病保险资格。

　　问：我刚在沈阳找了份快递员的工作，户口在外地，单位还没有开始给我交保险，我可以自己缴纳居民医保吗？

　　答：外地人参加我市基本医疗保险，可以有以下三种渠道：一是随单位参加职工医保；二是以灵活就业人员身份参加职工医保；三是到居住地社区办理居民医保。第二、第三种情况的人员，需首先到居住地派出所，办理沈阳市居住证。

　　问：我是铁岭户口，今年在沈阳办了居住证，我可以在沈阳办理居民医保吗？去哪办理？

　　答：可以。持身份证和居住证到居住地社区办理参保核定业务，核定成功后，可通过税务缴费渠道完成缴费。

　　问：我家孩子是10月份出生的，我今年给孩子交的居民医保是保到明年9月份吗？孩子明年的居民医保我什么时候缴费合适？

　　答：不是。居民医保待遇享受期是按自然年度计算，如果缴纳了2025年居民医保，待遇享受期到2025年12月31日结束。2026年度居民医保，要在集中参保期（2025年10月10日—12月25日）办理，未在集中参保期参保缴费的，将设置3个月的待遇等待期。

　　问：我已经参保缴费了2026年度的居民医保，现在找到了工作，单位给我交了职工医保，居民医保能退费吗？如何办理？

　　答：可以。已办理2026年城乡居民医保，未进入待遇期的参保人员，通过各区医保窗口、自助一体机进行办理退费或通过线上渠道（沈阳智慧医保APP、微信服务号和支付宝小程序等）办理居民退费业务。

　　 （沈阳日报、沈报全媒体记者 徐佳婷）