市医疗保障事务服务中心，定点医药机构，参保人员：

　　根据辽宁省医疗保障局《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号）精神，为完善我市异地就医直接结算服务工作，进一步提升参保人员异地就医便利性，现将有关事项通知如下：

　　一、省内异地长期居住人员保留参保地待遇

　　异地长期居住人员是指在异地连续居住六个月以上的参保人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等）。

　　我市异地长期居住人员，办理省内异地就医备案或自助开通省内异地就医直接结算服务后，同时保留我市定点医疗机构住院就医医保待遇。

　　二、开通异地就医门诊统筹联网直接结算服务

　　异地长期居住人员（不含城乡居民参保人员中的在校大学生），在备案地就医时，可以享受门诊统筹联网直接结算服务。参保人员须经门诊统筹定点备案，选择一家备案地二级及以下定点医疗机构享受门诊统筹待遇，原则上一个自然年度可以变更一次门诊统筹定点医疗机构。

　　异地就医门诊统筹待遇，执行我市相关政策。

　　三、异地发生急危重病抢救备案及待遇

　　我市参保人员在异地发生符合辽宁省医疗保障局《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号）附件 2《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（见附件，以下简称《急危重病种标准》）的急危重病且发生治疗费用的，住院就医可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料申请办理备案并直接结算，在我市异地就医结算系统升级改造完成前及其它情况未能直接结算的可持报销要件到市、区（县）医保经办机构经认定后给予手工报销；门（急）诊抢救（同时保留我市原急危重症门（急）诊抢救政策范围）可持报销要件到市、区（县）医保经办机构经认定后给予手工报销。

　　（一）急危重病门（急）诊抢救待遇

　　异地长期居住人员、异地实习和假期回原籍地的学生在原备案地发生的急危重病门（急）诊抢救医疗费用，按照我市急危重症门（急）诊抢救报销比例执行；除上述情况外，异地发生的急危重病门（急）诊抢救医疗费用按照临时外出人员类别报销比例执行。

　　（二）急危重病住院待遇

　　异地长期居住人员、异地实习和假期回原籍地的学生在原备案地发生的急危重病住院费用，基本医疗保险待遇按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行；除上述情况外，异地发生的急危重病住院费用，基本医疗保险待遇根据参保人员类别，按照我市特三级医院起付标准和报销比例执行；起付标准不享受减免待遇。

　　异地就医直接结算后，不得因待遇差等原因办理退费。

　　四、调整部分异地就医人员类别待遇标准

　　根据辽宁省医疗保障部门关于规范异地就医待遇的要求，我市部分异地就医人员类别待遇标准做出调整。

　　（一）异地转诊人员

　　职工统筹基金起付标准不变，报销比例调整为75%；补充险分段进行补偿，补偿比例为：600（不含600元，下同）-800元补偿比例 20%、 800-1000元补偿比例25%、1000-3000元补偿比例30% 3000元以上补偿比例35%。

　　居民中的学生及未成年人统筹基金起付标准不变，报销比例调整为 75%；居民中的成年及老年人，统筹基金起付标准不变，报销比例调整为 60%。

　　异地转诊人员起付标准不享受减免政策。

　　（二）临时外出人员

　　职工统筹基金起付标准不变，报销比例调整为60%；补充险分段进行补偿，补偿比例为：600（不含600元，下同）-800元补偿比例 10%、 800-1000元补偿比例 15%、1000-3000元补偿比例20%、3000元以上补偿比例25%。

　　居民中的学生及未成年人统筹基金起付标准不变，报销比例调整为60%；居民中的成年及老年人，统筹基金起付标准不变，报销比例调整为 50%。

　　临时外出人员起付标准不享受减免政策。

　　五、个人账户异地就医可直接结算

　　我市参保人员无需备案，在异地定点医药机构可应用个人账户基金直接结算。

　　六、本通知自 2021年7月1日起执行

　　直接结算费用以结算日期为准，垫付报销费用以入院日期为准。原规定与本通知不一致的，按本通知执行。

　　附件：基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准

沈阳市医疗保障局
沈阳市财政局
2021年6月1日

　　（此件公开发布）

　　附件

基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准

　　符合以下疾病诊断且满足关键标准的，可申请办理备案并直接结算。

　　一、循环系统

　　（一）心脏骤停

　　关键标准：行心肺复苏或气管插管治疗。

　　（二）急性冠脉综合征

　　关键标准：符合以下任意一种情形，发病 12小时内肌酸激酶同工酶( CK-MB）动态增高且达到正常值上限 4倍及以上；发病 12小时内肌钙蛋白动态升高且达到正常值上限 4倍及以上。

　　（三）致命性心律失常

　　关键标准：心电图显示以下任意一种情形，心室颤动（室颤）；室性心动过速（室速）；心室扑动（室扑）；房室交界区性心动过速（室上速）；快速心房颤动（房颤）心率＞150次/分；二度 II型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞；窦性心动过缓心率＜40次/分；病态窦房结综合征；窦性停搏。

　　（四）高血压危象

　　关键标准：舒张压 ≥130mmHg（或收缩压 ≥200mmHg）伴视乳头水肿。

　　（五）急性心包压塞

　　关键标准：影像显示大量心包积液，且行心包穿刺治疗。

　　（六）休克

　　关键标准：收缩压 ≤80mmHg伴乳酸 >3mmol/L。

　　（七）主动脉夹层

　　关键标准：急性发病伴收缩压 ≥180mmHg，且伴影像显示主动脉夹层。

　　（八）重症病毒性心肌炎

　　关键标准：影像显示心力衰竭伴以下任意一种情形，肌酸激酶同工酶( CK-MB）较正常值上限增高 5倍以上；肌钙蛋白较正常值上限增高 5倍以上。

　　（九）主动脉瘤破裂

　　关键标准：影像显示主动脉瘤破裂。

　　二、呼吸系统

　　（一）重症支气管哮喘急性发作

　　关键标准：血气 PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

　　（二）呼吸衰竭

　　关键标准：血气 PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

　　（三）急性肺栓塞

　　关键标准：影像显示肺栓塞。

　　（四）急性呼吸窘迫综合征

　　关键标准：影像显示肺部渗出伴氧合指数 PaO2/FiO2<200mmHg。

　　（五）自发性气胸

　　关键标准：无COPD病史且无外伤史且影像显示气胸。

　　（六）大咯血

　　关键标准：就诊前一次性咯血 100ml以上（或24小时咯血量超过600ml），且应用垂体后叶素治疗或行急诊内镜（或介入）止血治疗。

　　三、消化系统

　　（一）急性危险性上消化道出血

　　关键标准：血红蛋白 <70g/L且符合以下任意一种情形，乳酸 >3mmol/L；行急诊内镜下止血；行急诊手术止血。

　　（二）急性重症胰腺炎

　　关键标准：影像显示胰腺出血、坏死。

　　（三）急性肝衰竭

　　关键标准：总胆红素 >150umol/L。

　　（四）急性梗阻性化脓性胆管炎

　　关键标准：影像或内镜显示胆管炎症伴梗阻。

　　（五）急性肠梗阻

　　关键标准：影像显示肠梗阻。

　　（六）急性肠系膜缺血

　　关键标准：影像或介入造影显示肠系膜上动 /静脉缺血。

　　（七）急性肠扭转

　　关键标准：影像显示肠扭转。

　　（八）消化道穿孔

　　关键标准：影像显示腹腔内游离气体或行急诊手术。

　　（九）肝性脑病

　　关键标准：血浆氨 > 40umol/L。

　　（十）急性阑尾炎

　　关键标准：行急诊手术。

　　四、内分泌系统

　　（一）糖尿病酮症酸中毒

　　关键标准：血糖 >11mmol/L，伴尿酮体阳性，且伴血 PH<7.1。

　　（二）非酮性高渗性糖尿病昏迷

　　关键标准：血糖 >30mmol/L伴2×（血K++Na+）> 300mmol/L。

　　（三）甲亢危象

　　关键标准：心电图显示心率 > 140次 /分，伴促甲状腺激素 TSH<0.1mU/L，且伴甲状腺素 T4增高。

　　（四）肾上腺皮质功能危象

　　关键标准：影像显示肾上腺改变伴血浆游离皮质醇（COR）任意时点低于正常。

　　（五）垂体危象

　　关键标准：影像显示垂体改变伴以下任意一种情形，血糖 <3.9mmol/L；血乳酸 >3mmol/L。

　　（六）严重酸碱失衡及电解质紊乱

　　关键标准：符合以下任意一种情形，血PH>7.6；血PH<7；血 Ca2+>3.75mmol/L；血Ca2+<2mmol/L；血Na+>155mmol/L；血Na+小于 120mmol/L；血K+>6.5mmol/L；血K+<2.5mmol/L。

　　五、神经系统

　　（一）急性脑血管病

　　关键标准：影像显示出血或新发梗塞病灶。

　　（二）癫痫大发作

　　关键标准：脑电图显示癫痫。

　　（三）重症肌无力危象

　　关键标准：肌电图显示肌无力且行气管插管及有创呼吸机治疗。

　　（四）自发性蛛网膜下腔出血

　　关键标准：无外伤史且影像显示蛛网膜下腔出血。

　　（五）重症脑炎

　　关键标准：脑脊液蛋白增高伴细胞数增高。

　　（六）格林巴利综合征

　　关键标准：急性发病伴肌电图显示外周神经损伤伴脑脊液蛋白增高且行气管插管及有创呼吸机治疗。

　　六、泌尿系统

　　（一）急性肾功能衰竭

　　关键标准：48小时内肌酐增加超过 40umol/L。

　　（二）溶血尿毒综合征

　　关键标准：网织红细胞大于 10%，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾功能衰竭。

　　（三）急性横纹肌溶解

　　关键标准：肌红蛋白大于 1000ug/L伴急性肾功能衰竭。

　　（四）急性输尿管结石

　　关键标准：影像显示输尿管结石直径 >0. 5cm伴肾盂积水。

　　七、血液系统

　　（一）急性溶血性贫血

　　关键标准：网织红细胞大于 10%伴非结合胆红素 ≥30umol/L。

　　（二）弥散性血管内凝血

　　关键标准：血小板 ≤100×l09/L，伴凝血酶原时间（PT）延长 3秒以上，且伴 D-二聚体增高。

　　（三）急性血小板减少

　　关键标准：无血液病病史且伴血小板 ≤20×109/L。

　　（四）血栓性血小板减少性紫癜

　　关键标准：血小板 ≤50×109/L，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾衰竭。

　　八、意外伤害

　　（一）急性一氧化碳中毒

　　关键标准：碳氧血红蛋白 >20%。

　　（二）急性亚硝酸盐中毒

　　关键标准：高铁血红蛋白 >10%。

　　（三）蛇咬伤

　　关键标准：有咬伤部位图片证据且注射蛇毒血清治疗。

　　九、妇科危重症

　　（一）宫外孕破裂出血

　　关键标准：影像显示宫外孕破裂或行急诊手术。

　　（二）重度子痫

　　关键标准：影像显示妊娠状态，伴尿蛋白阳性，且伴肌酐 >170umol/L。

　　（三）卵巢囊肿蒂扭转

　　关键标准：影像显示卵巢囊肿蒂扭转。

　　（四）胎盘早剥

　　关键标准：影像显示胎盘早剥。

　　十、儿科危重症

　　（一）小儿高热惊厥

　　关键标准：体温 >39℃且应用以下任意一种药物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。

　　（二）急性睾丸扭转

　　关键标准：影像显示睾丸扭转。

　　十一、耳鼻喉科危重症

　　（一）急性喉炎/会厌炎

　　关键标准：影像或内镜证实。

　　十二、传染性疾病

　　关键标准：甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病，包括鼠疫，霍乱，新型冠状病毒肺炎，炭疽，人感染高致病性禽流感，传染性非典型肺炎。