市医保中心、各相关定点医疗机构：

　　根据《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）执行工作的通知》（辽医保发〔2021〕1号），为确保高值药品的有效使用，提高参保人员用药保障水平，结合我市实际，现就进一步贯彻执行高值药品管理有关工作通知如下：

　　一、高值药品的管理机制

　　高值药品实行“五定 ”责任制管理。即定医疗机构、定责任医师、定患者、定处方、定药店。

　　（一）市医保中心负责高值药品定点评估医院、定点使用医院、定点供药药店的确定工作；负责评估责任医师及处方责任医师的备案工作；负责高值药品使用患者备案工作；负责高值药品基金支出的日常监管等工作。

　　（二）三级定点医院和具备条件的郊区、县（市）中心医院可申请成为高值药品定点评估医院；市二级及以上定点医院可申请成为高值药品定点使用医院；具备双通道供药及处方流转条件的定点药店可申请成为高值药品定点供药药店。

　　（三）高值药品评估责任医师由高值药品定点评估医院具有副高级及以上职称的医保医师担任，负责对参保患者病情及是否符合医保支付范围等进行评估，同时负有处方责任医师的职责；高值药品处方责任医师由具有主治医师及以上职称的医保医师担任，应当具有相关专业诊疗工作经验，负责为参保患者开具处方，对高值药品使用患者用药前指征的核实及进行治疗流程的宣教、咨询，认真核对参保患者身份，真实记录病情、开药时间和剂量等信息。

　　二、高值药品的管理责任和要求

　　（一）市医保中心要将高值药品纳入医保智能监控系统管理，对确认备案、开具处方、药品使用销售等环节进行全程监管，加强对高值药品使用情况监测，定期评估并及时上报到市医保局；要严格落实药品目录相关政策文件及高值药品管理机制，制定高值药品管理经办规程，完善相关表格文本，明确具体办理程序；通过信息系统向定点医疗机构提供患者使用高值药品的限定数量及限定范围等查询功能，确保有限定数量及限定范围的高值药品有效管理；做好药品目录调整衔接工作，及时向 “两定 ”机构及参保患者做好医保目录及高值药品相关政策宣传，确保参保患者及时、方便享受相应待遇。

　　（二）各定点医疗机构要结合新版目录药品增减情况，抓紧召开专门的药事管理会议，优化药品结构，及时将高值药品及国家药品目录新增品种纳入本机构的药品处方集和用药目录。要根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用高值药品，不得以医保付费、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品特别是高值药品的配备、使用，保障临床用药。

　　（三）评估责任医师和处方责任医师要认真负责，严格按照病情出具评估意见及开具处方，严格按照备注中的限制适应症使用高值药品。否则，取消其责任医师和医保医师资格。高值药品定点使用医院须将高值药品使用患者的处方信息实时上传医保中心信息系统。

　　三、高值药品的使用限制

　　经评估合格可使用高值药品的患者，待遇自市医保中心备案之日起生效。每名参保患者自愿选择一家门诊高值药品定点使用机构开具药品，原则上一个医疗年度内不予变更；年度结束后，参保患者需要继续使用高值药品治疗的必须进行重新评估。原则上一个医疗年度内医疗保险只支付参保患者 1种高值药品医疗费用，患多种疾病的可以享受相应不同种类高值药品待遇。确需同时使用两种或多种药品的，须由医院专家组审核，经市医保中心备案后予以支付。若患者因治疗必须更换药品的，应凭相关医疗文书、责任医师诊疗意见及情况说明，重新履行评估认定手续后，方可享受高值药品待遇。纳入双通道管理品种范围的高值药品可按照《关于试行国家高值谈判药品医疗保险双通道供药模式的意见》（沈医保发〔2020〕40号）要求，在高值药品供药药店享受医保有关待遇。

　　在省医保局公布最新版医保目录施行之日起至本通知发布前，使用新增高值药品的参保患者，未享受到新增高值药品医保待遇的，如开具处方的医疗机构为高值药品就诊定点医疗机构，参保人员携带相关医疗文书、购药收据、身份证、社会保障卡等有关材料到开具处方的医疗机构办理评估报销手续；如开具处方的医疗机构为非高值药品就诊定点医疗机构，可持相关手续到市医保中心手工报销。由于患者不符合评估条件或未经医师出具处方自行购药等个人原因支付的高值药品费用，医保基金不予支付。

　　本通知自2021年3月1日起执行。以往政策规定与本通知规定不一致的，按本通知执行。

　　附件：按高值药品管理的药品

沈阳市医疗保障局

2021年3月29日

　　（此件公开发布）