按照有关要求，现将《沈阳市人民政府办公厅关于印发沈阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(沈政办发[2017]101号)的政策解读呈报如下：

　　一、文件出台背景

　　医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。目前，我国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。随着医改不断向整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。对此，党中央、国务院及省市领导高度重视，要求要立足医保第三方优势，发挥好支付方式改革“牛鼻子”的作用，让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 (国办发〔2017〕55号)和《辽宁省政府办公厅关于印发辽宁省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(辽政办发[2017]97号)精神，落实今后一个时期支付方式改革的目标任务、基本要求和推进措施，进一步深化我市医保支付方式改革，结合我市实际，市政府制定并公布了本实施方案。

　　二、进一步深化支付方式改革工作的指导思想和原则

　　进一步深化医保支付方式改革的指导思想是全面贯彻党的十九大精神，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系，切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

　　确定了深化医保支付方式改革的四个基本原则：一是保障基本。这是基本医保制度定位决定的。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。二是建立机制。发挥医保第三方优势，建立医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。三是因地制宜。充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，探索符合我市实际的医保支付方式。四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

　　三、进一步深化医保支付方式改革的主要目标和内容

　　进一步深化医保支付方式改革的主要目标是，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展。进一步加强基本医疗保险基金预算管理，以基金预算管理为基础，实行多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病，不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　改革的主要内容，一是实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费；对精神类疾病和家庭病床等长期住院医疗服务按床日付费；对基层医疗服务按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；结合门诊统筹探索适合门诊医疗服务特点的门诊医疗费用医保支付方式；探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。二是开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。选取部分自选申请并具备条件的三级医院，开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作，2017年底研究制定具体实施方案并启动付费试点工作。新农合选择有条件的地区县级公立医院开展DRGs付费试点工作。三是完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，完善门诊统筹按人头付费，在全面配备优先使用基本药物的基础上，合理使用基本医疗保险目录内的常用药品，促进定点医疗机构提供优质医疗服务。对于精神病、家庭病床等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。四是加强医保基金预算管理，严控基金运行风险。在进一步深化医保支付方式改革时，坚持和完善总额控制，依法扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。加强和规范基本医疗保险费征收管理，确保依法按时足额征收基本医疗保险费，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。科学编制并严格执行医保基金收支预算，原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。当基本医疗保险基金出现支付不足时，县级以上人民政府应给予补贴。加快推进医保基金收支结算公开，接受社会监督。坚持医疗保险基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费，不得纳入医保支付范围。五是强化医保对医疗行为的监管。完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为。实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。六是协同推进医药卫生体制相关改革。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付标准。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式的付费方式改革，合理引导双向转诊。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。

　　四、进一步深化医保支付方式改革的组织实施

　　一是要加强领导，密切协作。人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价、中医药等部门要分工合作，形成政策合力。各区、县(市)政府及市直相关部门要按照职责分工，因地制宜开展改革试点工作。

　　二是要加强评估，稳步实施。市直相关部门要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估发现支付方式改革进程中存在的问题，并予以完善。高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响，加强对医保基金支付占比较高的定点医疗机构的指导，妥善做好支付方式改革的全面衔接，避免出现推诿患者，实现平稳过渡。

　　三是要加强宣传，正确引导。医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，各地区及相关部门要加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进定点医疗机构规范行为，提高基本医疗保险基金的使用效率。