一、出台背景

　　按照《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（辽政办发〔2022〕36号），我市制定了《沈阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（以下简称《实施办法》），旨在进一步做好重特大疾病医疗保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，不因罹患重特大疾病影响基本生活，防止因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。

　　二、主要内容

　　《实施办法》包括总则、困难群众医疗救助、因病致贫重病患者医疗救助、因病致贫返贫监测机制、社会力量参与救助保障、医疗救助经办服务、医疗救助基金管理、部门职责和附则，共9章26条。

　　（一）医疗救助对象范围。医疗救助制度覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，包括特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的脱贫人口和易返贫致贫人口，新增加了不符合特困人员、低保等条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫重病患者。

　　（二）三重制度保障政策。

　　1.资助参保政策。对特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对低保边缘家庭成员参加居民医保的个人缴费部分给予60%资助。

　　2.大病保险倾斜政策。对特困人员、低保对象等困难群众大病保险起付标准比普通参保人降低50%，报销比例提高到75%，取消大病保险封顶线。

　　3.医疗救助政策。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等补充医疗保险综合保障后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众，按照规定实施医疗救助，具体包括基本救助、倾斜救助和其他救助。

　　（1）基本救助。年度救助限额为20000元。特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口不设起付标准，低保边缘家庭成员起付标准为2000元，一个自然年度内，医疗救助起付标准累计计算。特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口救助比例为70%，低保边缘家庭成员救助比例为60%。

　　（2）倾斜救助。困难群众经基本医保、大病保险等补充医疗保险、基本救助综合保障后个人负担的合规医疗费用纳入倾斜救助范围，倾斜救助不设封顶线。特困人员、孤儿不设起付标准；低保对象、脱贫人口起付标准为2000元；低保边缘家庭成员起付标准为4000元。特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口救助比例为70%，低保边缘家庭成员救助比例为60%。

　　低保对象、脱贫人口个人承担的门诊费用，按照80%比例给予救助，限额为每年80元/人；特困人员、孤儿个人承担的门诊费用，按照80%比例给予救助，其中的残疾人员按照90%比例给予救助，限额为每年120元/人。

　　（3）其他救助。困难群众因患严重精神障碍疾病住院所发生的合规医疗费用给予全额救助，个人不再负担合规医疗费用，救助标准不超过省确定的标准。

　　4.特殊情况。困难群众在住院治疗期间取得救助资格的，当次住院按照救助类别标准给予相应救助；在住院治疗期间取消救助资格的，当次住院仍按照原救助类别标准给予相应救助；住院期间身份发生转换的，当次住院按照救助类别标准最高的给予救助，但不得重复享受救助。

　　5.因病致贫重病患者医疗救助。对因病致贫重病患者实行依申请一次性救助，因病致贫重病患者基本救助起付标准为5000元，救助比例为50%，限额20000元；倾斜救助起付标准为10000元，救助比例为50%，限额20000元。

　　（三）建立健全因病致贫返贫机制。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和脱贫人口。因病返贫风险监测范围为除因病致贫重病患者以外的医疗救助对象，年度监测预警标准为5000元。因病致贫风险监测范围为因病返贫风险监测范围以外的职工医保和居民医保参保人员，年度监测预警标准居民为20000元，职工为50000元。同时，加强部门间信息共享，协同做好风险研判和处置。

　　（四）构建多层次医疗保障体系。强化医疗救助、慈善救助、商业保险等综合性保障措施，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动,构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。鼓励商业保险机构加强产品创新，推出城市定制型惠民保险产品与基本医保更加紧密衔接，将基本医保目录内个人负担较高的费用和目录外合理医疗费用纳入保障范围，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对医疗救助对象适当倾斜，做到精准防贫，推动共同富裕。

　　（五）不断提高就医便利性。一是加快推进一体化经办服务。依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，推进基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续提升医保服务水平。二是先诊疗后付费。困难群众在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

　　此外，《实施办法》还从加强组织领导、部门协同、基金预算管理、基层能力建设等方面提出明确要求。

　　《实施办法》自2023年1月1日起实施。