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《沈阳市人民政府办公室关于印发沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》政策解读
2022年09月06日来源:市医疗保障局
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  一、出台背景

  为进一步完善我市职工基本医疗保险制度,提升职工医保门诊保障水平,切实减轻参保人员门诊医疗费用负担,按照《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)相关要求,制定本实施方案。

  二、基本原则

  立足我市实际,合理确定门诊保障待遇水平,坚持尽力而为、量力而行,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围;实行统筹共济,强化基本医疗保险互助共济功能,提高基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担;坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换,确保改革前后待遇和服务有效衔接。

  三、主要措施

  一是明确门诊共济使用的待遇标准。将参保人员因多发病、常见病在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付。年度起付标准不低于300元;报销比例不低于50%,年度最高支付限额不低于5000元。待遇政策适当向退休人员倾斜。

  二是明确个人账户管理。改革个人账户计入办法,在职人员个人账户(按6.8%比例缴费的灵活就业人员不建立个人账户)计入标准为本人参保缴费基数的2%;退休人员个人账户按照我市2022年基本养老金平均水平的2%定额划入。规范了个人账户使用范围,用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点医药机构购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用以及购买商业补充保险的费用;可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费;以及全省规定的其他支付范围。

  三是完善门诊统筹保障机制。逐步健全“互联网+”医疗服务医保支付政策机制,将符合条件的定点医药机构提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。充分发挥定点医药机构便民、可及作用,逐步支持外配处方在定点医药机构结算和配药。稳步推进门诊费用异地就医直接结算。

  四是健全门诊共济保障付费方式。对普通门诊服务,在按项目付费为主的基础上,探索实施门诊病例分组付费 、点数法付费及门诊统筹签约人头付费等方式。探索家庭医生签约服务付费机制,加强慢性病管理。按照国家有关规定,科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

  五是加强监督管理。建立健全医保基金安全防控机制,强化对门诊医疗费用医保大数据智能监控。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核。完善门诊就医服务管理办法,强化定点医药机构协议管理,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导定点医药机构规范提供诊 疗和用药保障服务。